Pilon骨折26例临床分析

邓少华

Pilon骨折又称hammer骨折，由高速纵向压力，造成胫骨下关节面粉碎骨折，即胫骨远端粉碎骨折，骨折片向四周爆裂，但该处四周仅由皮肤包围，不能提供骨片向四周移位的空间，皮肤必然受到莫大张力，形成水泡，甚至使皮肤破裂，骨片尖端可刺破皮肤，虽是由内向外的开放骨折，但决不能忽视感染的危险性，在许多病例远端腓骨遭受弯曲或扭转伤力而骨折，且明显移位，肢体短缩。Pilon骨折仅为胫骨骨折的1%～10%，20%～25%的骨折是开放性的，1/3伴有如跟骨、胫骨平台、脊柱及髋臼等损伤，因可同时存在旋转伤力，同时导致关节面嵌顿和移位，干骺端断碎，软组织损伤严重，畸形明显，并发症多。

1 临床资料

26例按Ruedi和Allgower分类，Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，Ⅲ型8例，开放性骨折9例，年龄17～63岁，平均41岁，肥胖病人占42.3%，合并跟骨骨折5例，合并腰椎骨折6例，合并颅脑损伤3例。

2 治疗

Ⅰ型7例采取石膏外固定或跟骨牵引，Ⅱ型11例行手法复位跟骨牵引或外固定支架治疗，其中2例效果不佳改行切复内固定手术，8例Ⅲ型行切复内固定术或有限切复加外固定支架。

3 结果

所有病例都平均随访一年半，复查DR片，治疗好转率84.6%，1例深部感染，3例效果劣，由于骨折严重不能解剖复位。

4 讨论

4.1 Ruedi和Allgower分型中明显区别了无移位骨折，低能量损伤和高能量损伤(严重粉碎骨折)，其中Ⅰ型为无移位关节面骨折，Ⅱ型为关节面移位，无严重粉碎，Ⅲ型为胫骨远端和关节面及干骺严重骨折。原则上闭合复位石膏外固定及跟骨牵引适合于Ⅰ型和Ⅱ型治疗，Ⅲ型及开放性pilon骨折多采用有限切开复位和外固定支架及切开复位内固定治疗。

4.2 pilon骨折手法复位的要点在于根据DR及CT片，判明骨折情况，采取中医八法复位，注意配合和牵引力，牵引力不能太大也不能太小，太大的力量使软组织形成很大的夹持力，不利于骨折复位，力太小不能使骨折断端分离，也不利于复位。

4.3 在临床上行跟骨牵引治疗pilon骨折的病例中，在手法复位，我们多采用小夹板外固定配合牵引，优点主要在于随时可调性，在长度、松紧及可塑性上可灵活运用，有利于肿胀、血运的观察，并可预防骨筋膜性综合症的发生。

4.4 有限切开复位和外固定支架，临床上关键是骨折复位及固定，有限切开软组织剥离较小，其优点为软组织剥离范围小，骨折间接复位，骨片间可螺丝钉固定，避免使用厚的支持钢板，皮肤坏死机会减少，可Ⅰ期缝合伤口，对于粉碎性骨折，可不使用钢板固定。

4.5 切开复位内固定，记住一定先从外侧进路，腓骨钢板螺丝钉固定，以致保持肢体长度，有利关节面复位，保持伤肢轴，如有干骺缺损，行植骨填充，行胫骨干支持钢板内固定。通过临床对比及研究，本法对于低能量pilon骨折，可以获得很好的结果。

4.6 并发症及处理 手术间并发症有关节面复位不良；胫骨内翻或外翻；内固定位置不良；穿过关节面；内固定不足，由于骨粉碎或骨缺损时可以用植骨弥补，或改变固定计划，利用外固定支架；腓骨短缩，导致胫骨畸形。术后早期并发症主要为软组织并发症，发生率为0%～21%，出现皮肤坏死，伤口感染。仔细处理软组织能减少并发症，如不Ⅰ期缝合，或关闭内侧伤口开放外侧伤口，或选用游离植皮术；其次为钉道感染。手术后期并发症主要为畸形愈合、骨不连、创伤性关节炎等。