脑卒中患者肺部感染的易患因素及其对死亡率的影响

谢克亮

脑卒中是一种常见疾病，是对人类生存威胁最大的三类疾病之一，具有较高的发病率、死亡率和致残率。患者往往年龄大，卧床时间长，住院时间长，容易合并感染，以肺部感染最常见，且较严重，如不能有效及时地处理，可致患者病情加重，引起呼吸衰竭，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。因此对卒中患者肺部感染的易患因素及其特点进行分析，探讨其防治措施，可以提高脑卒中临床治疗水平，减少脑卒中患者合并肺部感染的机会，改善预后，提高患者的生活质量。对我院2001年1月～2008年12月间的脑卒中病例中并发感染者进行了回顾性研究，现总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院2001年1月～2008年12月间的住院病人，卒中患者共670例，缺血性卒中530例，出血性卒中140例，其中合并肺部感染29例，感染率为4.33%，其中缺血性卒中19例，出血性卒中10例。诊断标准为全国第四届会议通过的脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI确诊。肺部感染依据临床症状、X线检查、实验室血常规等确诊。

1.2 统计学方法 采用SPSS13.0进行数据录入，统计学分析方法选择率的卡方检验。

2 结果

2.1 卒中类型与肺部感染的关系

缺血性卒中的肺部感染率为3.58%，出血性卒中的肺部感染率为7.14%，P＜0.05，两者差异具有统计学意义，说明出血性脑卒中合并肺部感染的机会明显增加。

2.2 住院时间与肺部感染的关系

将住院病人以28天为界限分为两组，住院天数小于28天的患者合并肺部感染的感染率为2.7%，大于28天的患者感染率为7.9%。P＜0.05，说明住院时间的延长将明显提高脑卒中患者的肺部感染率。

2.3 患者年龄与肺部感染的关系

将住院病人按年龄分为三组，＜60岁组，60～70岁组，＞70岁组。每组肺部感染率分别为1.8%、4.0%、6.8%，三者之间均为P＜0.01，存在显著差异，说明脑卒中患者的肺部感染率的增加与年龄有直接关系。

2.4 卒中合并肺部感染与死亡率的关系

合并肺部感染的死亡率为46%，未合并肺部感染的死亡率为5.6%，P＜0.01，说明脑卒中患者合并肺部感染可以增加死亡率。

3 讨论

肺部感染是脑卒中的常见并发症，严重者可导致死亡。本研究显示，合并肺部感染的脑卒中患者死亡率明显高于非感染者，与陈东等的报道相一致[1]。而脑卒中患者的发生肺部感染的因素是多方面的，与患者年龄、意识障碍、吞咽障碍、卒中类型、长期卧床、基础疾病等因素存在一定的联系[2-5]。

(1)年龄：年龄越大肺部感染发生率越高。老年人呼吸系统退化、胸廓弹性降低、呼吸肌收缩无力，引起肺容量和肺活量减少，纤毛运动减弱，肺泡周围弹力纤维受到不同程度的损伤，使呼吸功能低下，咳嗽无力，排痰困难，加之老年人免疫功能低下，呼吸道防御功能差，易发生肺部感染。因此，应加强营养支持疗法，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，提高机体抵抗力。

(2)意识障碍：脑卒中意识障碍者吞咽、咳嗽反射减弱，口咽部及气管内的分泌物不能排出，淤积于肺，易形成肺部感染。因此，保持呼吸道通畅是预防肺部感染的关键。脑卒中患者有意识障碍时，取仰卧位头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排除。对咳嗽无力不能有效排痰者，协助患者定时翻身、叩背、刺激咳嗽，使分泌物排出。手指指腹并拢伴掌侧呈杯状，以手腕力量从肺底自下而上，由外而内迅速而有节律地叩击，2次/天，每次10～15min，促进痰液排出。必要时吸痰，吸痰时动作应轻柔，压力适中，减少呼吸道黏膜损伤。每次吸痰不超过15s。痰液黏稠不易咳出者，可行雾化吸入，必要时行纤支镜吸痰和灌洗。

(3)吞咽障碍：脑卒中患者由于支配延髓运动神经核团的双侧上运动神经元病变引起假性球麻痹，使之支配的舌肌、软腭、咽肌和喉肌出现功能障碍，表现为言语构音和吞咽困难、饮水呛咳，易造成吸入性肺炎的发生。吞咽障碍、饮水呛咳是引起脑卒中患肺部感染的主要原因。故采取合理喂食、指导正确的功能训练以改善吞咽障碍是预防肺部感染的有效措施。对脑卒中吞咽因难者及意识障碍者，应尽早插鼻饲管进行鼻饲流质饮食，为防止鼻饲食物返流，鼻饲时抬高床头40度～50度，病情允许者取半卧位或坐位，鼻饲前应先翻身，拍背，充分吸痰。每次鼻饲注入前应先判断胃管是否在胃内，食物温度要适宜，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不宜过多，不超过200ml，4～6h/次。鼻饲后抬高床头20～30度1～2h，可避免鼻饲食物反流。鼻饲后30min内尽量不吸痰，不翻身、拍背，以免引起不适或鼻饲食物反流。

(4)卒中类型：我们的资料表明，脑卒中患者合并肺部感染的感染率与卒中类型有一定的联系，缺血性卒中较出血性卒中的肺部感染率低，因此，肺部感染是脑卒中患者的严重并发症，是导致多器官衰竭的主要原因[6]。我们考虑以下几方面：①出血性卒中病情相对重，中枢神经功能受损较重，植物神经中枢受损导致神经体液调节机能紊乱，产生神经源性肺气肿、肺淤血，使得病原体易于在肺部繁殖而致感染。②出血性卒中患者多合并意识障碍，易引起吸入性肺炎。③活动少，卧床时间长，易发生坠积性肺炎。

(5)长期卧床：卧床时间的长短是肺部感染的重要原因之一，卧床时间越长肺部感染率越高，这是由于脑卒中患者伴有不同程度的肢体功能障碍，无自主活动，偏瘫长期卧床，活动减少，可引起肺活量减少，肺底部肺泡膨胀不全，分泌物不易排除易致坠积性肺炎。另外由于长期卧床所致胃食管返流也是并发肺部感染的原因之一。因此，脑卒中患者只要生命体征平稳，即可床上活动，减少患者卧床时间，特别是仰卧位时间，病情允许者取可取半卧位，以增加肺容量和顺应性，便于膈肌的运动，有利于排痰，能有效地防止肺部感染。

(6)基础疾病：卒中患者既往合并有糖尿病、慢性阻塞性疾病等基础疾病合并肺部感染的机会显著升高[7]。由于有慢性阻塞性疾病,气道黏膜炎性改变,纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低,支气管粘液腺肥大,杯状细胞增生,粘液分泌亢进而无力咳出,抑制杀菌功能、降低肺内溶菌酶水平,易于感染。脑卒中合并高血糖时中性粒细胞的杀菌能力降低,免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少,导致机体免疫功能低下,高血糖环境有利于细菌生长繁殖,糖尿病血管神经病变引起血流缓慢,亦影响了局部组织对感染的反应。有卒中病史长期卧床者,肺底肺泡不张,易于发生坠积性肺炎,同时可能存在的营养不良使机体免疫力低下,易于并发感染。

考虑以上各方面因素，积极预防和有效的治疗对改善脑卒中的预后起到非常重要的作用,因此我们在临床工作中应该注意以下几方面[8]。

(1)积极治疗原发病：对急性脑卒中患者要早期诊断及时治疗,根据病情的需要对脑梗死进行超早期溶栓治疗,脑出血患者提倡早期血肿清除,有蛛网膜下腔出血和脑室出血应及时进行脑室外引流及蛛网膜下腔脑脊液置换,可使患者意识得到改善和减少长期使用脱水剂所带来的影响。

(2)切断感染途径和提高病人的抵抗力：严格执行消毒隔离制度,保持病区内清洁,定期进行卫生学监测及空气消毒,减少陪护和探视人员,切断各种感染途径,同时加强危重病人的营养支持,适当给予白蛋白、丙种球蛋白治疗,以提高病人的抵抗力。

(3)正确选用抗生素：尽早进行痰培养和药敏试验,获得病原学诊断,选用针对性强的抗生素,避免滥用抗生素而造成的菌群失调和耐药菌株的增加进而发生难以控制的肺部感染。

(4)加强护理工作：如翻身、拍背、口腔护理等。鼓励病人咳嗽,及时消除痰液。对有意识障碍的患者要定时进行刺激吸痰,吸痰时要注意操作方法及次数,同时避免损伤喉部黏膜。对昏迷病人,应补充足量液体并进行雾化吸入,以湿化气道稀释痰液。

(5)治疗基础疾病：要积极治疗原发病，平稳调控血糖，纠正心力衰竭，对吸烟患者做好健康教育。脑卒中多发生于中老年人群。病后长期卧床，进食差，营养不良，易出现低蛋白血症、贫血，因此加强营养支持疗法很重要。必要时予鼻饲，以补充维生素、白蛋白等营养物质，提高患者的机体免疫力和满足能量代谢的需要，并可避免食物反流，呛咳、窒息引起肺部感染。改善患者的预后，提高脑卒中患者的生存质量。

[1]陈东等.脑卒中患者肺部感染的易患因素及其对死亡率的影响[J].临床神经病学杂志,2006,6(19):462.

[2]吴文秀.脑卒中患者肺部感染相关因素分析及护理[J].上海护理,2002,2(4):32.

[3]刘则杨,杨晓英,李家育.气管切开术后感染防治的进展[J].中华医院感染学杂志,2002,12(5):399-400.

[4]王力宏.医院感染学[J].北京:中国协和医科大学出版社,2002:537.

[5]梁咏梅.急性脑卒中患者发生支气管肺感染的危险因素及病后菌特点分析[J].现代中西医结合杂志,2004,13(21):2851.

[6]陶建华.脑卒中合并肺部感染的临床特点分析[J].中国实用医药,2007,12:40.

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