肝硬化肝性胸水20例临床分析

陈潇迪 夏徵

肝性胸水(Hepatic hydrothorax)多继发于肝硬化腹水，是肝硬化较少见的并发症，其发病率为肝硬化患者的5%～12%[1]。肝性胸水是肝硬化失代偿期的并发症之一，仅有呼吸困难、胸闷、咳嗽等临床症状，容易导致误诊。尽管近年来国内外采取了一系列新的治疗方发，治疗仍为棘手[2]。现将我院近年来收治的20例肝性胸水患者的治疗情况回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集我院2005年～2008年间收治的肝性胸水患者20例，男性12例，女性8例，年龄24～85岁，平均年龄54.7岁。其中，酒精性肝硬化8例、乙肝肝炎肝硬化7例、丙肝肝炎肝硬化5例。

1.2 临床症状

表现为呼吸困难2例(占10%)，胸闷、气短4例(占20%)，咳嗽5例(占25%)，无明显症状9例(占45%)。右侧胸水15例(75%)，双侧胸水3例(15%)，左侧胸水2例(10%)。经胸腔B超、X片证实：大量胸水10例，中等量胸水5例，少量胸水5例。其中6例伴腹水，进行穿刺。少量胸水症状轻，中等量、大量可出现不同程度的低热、咳嗽、胸闷、气促、呼吸困难及端坐呼吸、浮肿等症状和胸水特有的体征。

1.3 实验室检查

20例肝性胸水患者中ALT增高14例(占70%)，ALB下降18例(占90%)，TBIL增高6例(占30%)，A/G倒置20例(占100%)，PT延长18例(占90%)。胸腔穿刺胸水常规检查，15例(75%)为漏出液，淡黄色，澄清，细胞蛋白低，细菌培养、结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性；3例(15%)为渗出液，外观浑浊，蛋白、细胞数高，细胞分类以N细胞为主，细菌培养、结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性；2例(10%)为血性胸水，结核菌培养均为阴性，胸水肿瘤标志物阴性。

1.4 治疗

1.4.1 一般治疗 对肝性胸水患者应采用综合治疗的方法，包括治疗原发病，卧床休息，保肝、营养支持、输注白蛋白、血浆、纠正低蛋白血症及氨基酸失衡；限制水、钠摄入，酌情给予低脂肪、高热量饮食；适当采用利尿剂，可使少量胸水消失，但是对于难治性大量肝性胸水，上述治疗效果并不理想。对胸水继发感染者要选用对肝、肾无毒性的广谱抗生素。有研究发现，对利尿和限制钠、水无效的患者，静脉应用奥曲肽(Octreotide)5d，可引起尿钠和尿量排出增加，对肝性胸水有较好的辅助治疗效果。

1.4.2 胸腔穿刺或引流 为减轻痛苦，改善症状，适当抽胸水可以延缓病程进展。对大量胸水者采取每周1～2次胸腔穿刺抽液，每次约800～1000ml；中量者一至两周进行1次胸腔穿刺抽液，每次约300～500ml。但胸腔穿刺，大量反复放液不但可引起蛋白质丢失，体液和电解质失衡，还可引起医源性感染和胸水感染。所以主张胸腔引流加胸膜黏连固定术，以减少并发症的发生。Borchardt等[3]报道1例70岁男性隐源性肝硬化患者,大量右侧胸水少量腹水,余一般情况尚可,持续胸导管引流胸水每天1500～2000mL,1周后继发感染败血症而死亡。胸导管置放可被视为肝性胸水的一种禁忌。但亦有通过胸导管注入大剂量生长抑素治疗肝性胸水成功的报道[4-5],其机制可能与生长抑素选择性收缩内脏血管,减少门脉血流量,使门脉压力下降有关。

1.4.3 胸水转归判断依据 X片和B超检查结果示肋膈角变钝为基本吸收；胸水量减少50%以上为开始好转；其余为效果不佳。

2 结果

20例肝性胸水患者中胸水完全消退15例，4例胸水明显减少，1例死亡(不配合治疗)。

3 讨论

肝性胸水是肝硬化过程中失代偿期出现的胸腔积液，多数出现在右侧，双侧次之，左侧最少。本文20例肝性胸水发生率为右侧胸水占75%，双侧胸水占15%，左侧胸水占10%；性质以漏出液多见(75%)，与腹水性质相同，大部分为漏出液，少数为渗出液，偶尔为血性[6-7]，本组2例血性胸水(10%)，均未查出癌细胞，结核菌培养为阴性，胸水肿瘤标志物阴性。肝性胸水的发病机制尚未完全阐明，可能是多种因素作用的结果。其发生可能与横膈膜缺陷、腹内压增高及长期卧床等原因有关，可引起膈肌腱索部菲薄，受胶原纤维过度牵拉而分离，形成小疱，当外伤咳嗽等引起腹压突然增高时致小疱破裂产生缺损，腹水即可通过膈肌缺损进入胸腔，形成胸腔积液。由于左右横膈解剖和淋巴分布的差异，加之奇静脉压升高，血浆外漏，淋巴液经右横膈进入右颈静脉，故右侧胸水多见。另外，肝性胸水的发生可能还与低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降、胸导管漏出淋巴液等有关。

肝性胸水在临床上通过病史、症状、体征、实验室及影像学检查诊断并不困难，但应与结核、肿瘤引起的胸水相鉴别。提倡综合治疗:休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡，因此，术后除了常规给予白蛋白、血浆及利尿剂外，还应积极预防和控制感染、出血等并发症。同时要针对不同病因采用不同的方法治疗。

4 结论

总之, 在短时期内排放大量胸水后，注入50%葡萄糖使胸膜黏连，横膈膜裂孔闭塞，可使胸水消失，该法具有疗程短，疗效确切，复发率低等优点，可作为治疗难治性胸水的有效方法。肝性胸水的发病机制目前尚欠清楚，其治疗方法尽管较多,但没有一种是完全而有效的,都有一定的并发症及病死率,对每例患者都需要依其临床情况,细心选择恰当的方法加以治疗，而且要进行早治疗，使病情得到有效控制。

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[6]王连,付晓娅.肝性胸水22例分析[J].现代临床医学,2005,31(4):235.

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