二孔法腹腔镜胆囊切除术18例体会

周萃阶 张伯

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点,已被广大外科医生和病人接受，目前已成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。经典的LC是采用四孔法。随着技术的提高，经验的积累，现在许多医院已常规采用三孔法[1-2],使创伤更小。我院在熟练掌握三孔法LC的基础上，2008年10月～2008年12月对18例病人采用二孔法LC，取得满意的治疗效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男8例，女10例。年龄25～62岁，平均40岁。慢性胆囊炎胆囊结石12例，胆囊息肉样病变6例。

1.2 手术方法

手术采用气管插管全身麻醉。先在脐下缘作一5mm切口，穿刺5mm Trocar，建立气腹，维持在12～15mmHg，放入5mm的30度腹腔镜探查腹腔，根据胆囊位置确定剑突下穿刺孔的位置。先穿刺第一个10mm Trocar为主操作孔。用抓钳显露和探查胆囊及其周围炎症粘连情况，初步判断能否行二孔法LC。如果认为可以，则延长脐部切口至10mm左右，并紧邻脐部切口在入镜鞘管右侧1～2mm处穿刺第二个5mm Trocar，为辅助操作孔。将气腹管转移至剑突下Trocar。结合头高足低左斜体位对胆囊管和胆囊动脉进行分离解剖。顺行切除胆囊。经主操作孔取出标本。

2 结果

18例病人均顺利完成二孔法LC，无中转三孔法或四孔法LC。手术时间20～60min，平均40min。出血量10～50ml，平均20ml。术后住院时间3～4d，平均3.5d。术后未用镇痛剂。无发热、黄疽、结扎夹脱落、出血、胆漏及穿刺口感染等并发症发生。

3 讨论

微创外科是21世纪外科的发展方向。在满足对疾病规范化治疗的前提下，如何使创伤降低到最小程度是广大外科医生的追求目标。腹腔镜技术水平的改进，符合医学可持续发展的要求。传统四孔法LC实现了胆囊切除的微创化[3],通过临床实践证明还可对其进行技术改进,变四孔法为三孔法、二孔法。二孔法LC使LC术创伤减小到最小程度。我们通过临床实践认为二孔法LC具有以下优点:(1)创伤小，疼痛更轻。临床上发现术后脐部切口的疼痛较其余二处为轻，尤其右上腹穿刺有可能伤及肋间神经或其周围组织炎症水肿压迫使疼痛更加明显。脐部腹壁薄，没有肌层，切开穿刺创伤小，疼痛轻。本组病人术后均未用镇痛剂。(2)切口更隐蔽。二孔法LC是将三孔法LC的右锁骨中线肋缘下切口“移至”脐部，切口更隐蔽，美容效果更好。缺点:(1)对术者的技术要求高。由于镜头和胆囊抓钳同在脐部切口，容易碰撞，相互抵触，要求术者要有很高的四孔法和三孔法LC术的操作水平。我们的体会是脐部2个5mm Trocar选用(直通没有阈门的穿刺器)以及将气腹管转移至剑突下Trocar，增加了操作灵活度。(2)对病人有一定选择。二孔法腹腔镜适应于胆囊三角区解剖较清楚及非急性期者，对于胆囊三角区解剖不清楚及急性期者，容易失败。本组都选择了胆囊炎非急性期或胆囊息肉的病例，这样能提高手术的成功率。(3)脐部的辅助操作钳旁可能有少量漏气。我们的体会是将脐部2个Trocar之间一定要有1～2mm组织分隔，减少了漏气造成的皮下气肿及低气腹压。在手术操作中，我们的的体会是：辅助操作钳与镜头较接近,操作时常相互抵触,改主操作钳和辅助操作钳由主刀医生一人操作,就能减少受其影响，腹腔镜选用30度镜会使操作更简便。钳夹胆囊要经常变化部位,以达到最理想的解剖效果，剥离胆囊在胆囊与胆囊床疏松组织间进行,采用以电钩背侧边推离边电灼相结合的方法,比常规的胆囊浆膜下电钩法速度更快捷,且胆囊破裂机会大为减少。对于左肝较大者,胆囊三角易被遮盖,可以用操作钳的杆部边推挡肝脏边显露胆囊三角,使手术得以顺利进行。但对于病变、解剖复杂或手术操作困难者,应随时改为三孔法或四孔法,必要时中转开腹手术,切忌片面追求手术的微创性而忽略了手术的安全性和可行性。

二孔LC是在标准LC和三孔LC的基础上发展起来的,仅仅是LC更加微创手术的一个补充,并不能完全代替标准LC和三孔LC。如该项技术应用得当,对病人的创伤将进一步减小,值得在临床应用和推广。

[1]厉学民,毛根军.改良三孔法腹腔镜胆囊切除术80例[J].中华肝胆外科杂志,2004,10:487-488.

[2]王宏光,罗丁,毛静熙,等.三孔法与经典腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].中华消化内镜杂志,2005,22:369-371.

[3]黄志强.微创外科与外科微创化[J].中华外科杂志,2002,40(1):9.