探讨改良bacon术式联合全直肠系膜切除术在低位直肠癌保肛术中的应用

谭文军 陈文斌 陈启国 吴晓彤 白玲

低位直肠癌保肛手术是一个非常有争议的问题，直肠癌病理中约有半数以上，居于中低位置。传统为Miles术式，使患者常不能保留肛门，生活质量低下。有人宁可病情恶化也决不接受手术。近年来，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，如淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。我院2005年1月～2009年1月，采用改良式bacon,全直肠系膜切除技术联合(TAM)应用，对28例低位直肠癌实施保肛手术，效果满意现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组28例，男15例，女13例，平均年龄58岁(38～76岁)。病理类型，高分化腺癌4例，中分化腺癌22例，低分化腺癌2例。按肿瘤Duke’s分期：A期9例、B期13例、C期6例。不全梗阻3例。术前常规行肛门指诊，肿瘤下缘距肛缘4～6cm，平均5cm。

1.2 手术方法 术前3d行肠道准备，采用持续硬膜外麻醉或持续硬膜外麻醉+全麻。取截石位，经腹采用全直肠系膜切除技术(TAM)[1],直视下沿盆壁脏层和壁层筋膜间隙锐性分离、游离直肠提肛肌平面，牵引肠管，见外科肛管于耻骨直肠肌之间的间隙，游离肛管全层至齿状线水平，游离后肿瘤远端肠管达3cm以上，即可于2cm以下肠管处钳夹直角钳，切除肿物。距肿瘤上方约10～15cm切断乙状结肠。会阴组扩肛后，在肛门边缘前后左右各安置一组织钳，向四周牵拉，使肛管外翻，近端结肠由肛管中脱出，保证系膜无扭转，脱出肛管至少3～5cm将结肠浆膜层用4号丝线，间断缝合1周，固定在肛管上，在脱出结肠内放1包有油纱条的乳胶引流管结扎固定。

2 结果

全组手术无死亡，切缘均经病理证实，除1例有肿瘤细胞浸润其余均无肿瘤细胞残留，无吻合口瘘，无切口感染，吻合口狭窄2例。术后1月内大便次数较多，5～6次/d，3个月后逐渐恢复。随访14～48个月，1例于术后6个月局部复发，改Miles术，1例因其他疾病死亡。

3 讨论

低位直肠癌保肛手术的可行性，研究表明：(1)直肠癌的引流主要向上，同时也有部分向两侧的只有在晚期，高度恶性，向上引流的淋巴管被癌细胞栓塞时，才有向下的逆行扩散；(2)直肠癌存在横行环绕肠管发展的特地点，94%的直肠癌向远端扩散不超过2.5cm,超过2.5cm者均属分化不良和DukesC期病变,故假如切除范围距肿瘤远端3cm,其切缘是安全的;对于早期发现的患者,远端切缘可保留1cm;(3)保肛术式的远期生存率、局部复发率和Miles术并无差异；(4)根治前提下，保肛极大地提高了患者的生存质量，减轻了患者的心理负担[2]。按TME要求，分离直肠系膜，彻底清除直肠周围的结缔组织，最大限度地避免了骶前腔的复发，保肛术中肿瘤远端肠管切除3cm，可以基本避免术后肠吻合口复发。

此术式特点：肛管不剥黏膜，简化术式，操作简单，缩短手术时间，减少出血，创伤小，手法缝合，较吻合器吻合，减少开支，效果基本于Miles术式相同，便于基层医院开展，简化了二期手术，术后7～10d剪除肛门外多余肠管即可，但也存在有小的缺陷，有2例患者术后出现吻合口狭窄，排便困难，经扩肛治疗后缓解。术中注意：(1)乙状结肠游离要充分，能拉出肛门外且无张力；(2)要充分扩肛，以减轻术后肛管括约肌收缩，减少对拉出结肠血循环的影响，为防止吻合口处狭窄，术后10d要定期扩肛；(3)按直肠全系膜切除原则，分离直肠系膜，彻底清除直肠周围的结缔组织，切除直肠系膜以及肿瘤下缘2cm直肠，最大限度地避免了骶前腔的复发，并的可以基本避免术后肠吻合口复发。

总之，改良bacon术式联合全直肠系膜切除术(TME)应用在低位直肠癌保肛术,严格按TME手术原则操作，可减少术后复发，提高低位直肠保肛手术成功率。

[1]刘宝善.直肠癌超低位切除术的理论基础与临床效果[J].肿瘤学杂志,2006,12(1):11-15.

[2]郁宝铭.当前直肠癌外科治疗的趋势[J].中国胃肠外科杂志,2000,3:199-200.