浅谈综合性医院儿科临床实习教学

唐仕芳，史 源，王 楠，赵锦宁，胡章雪，汪 丽，李华强

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所儿科，重庆 400042)

随着社会物质文明和精神文明的不断提高，人们对医疗服务水平的要求亦越来越高，因此对具备优良医疗技术水平和高尚医德的医学人才的需求越来越大。医学临床实习期是每位医学生从学校步入医疗服务行业的重要阶段，作为带教老师，不仅要向他们传授丰富的临床实践经验，帮助他们将所学的理论知识与实践结合起来，还要帮助他们实现由医学学生向临床实习医师角色的转换，不断培养和提高他们的临床思维能力、医疗技术水平。本院儿科学教研室在实习教学中多年积累了丰富的教学经验，现介绍如下。

1 培养实习医生角色转变的自信心

进入临床实习时，医学生普遍存在自信心不足，多数实习生除跟老师查房外，大多时间几乎均在医生办公室看书，不敢单独查房及巡视病房，在患者面前怕说错话，就采取躲避患者及家属的消极方式。要消除这些心理障碍，带教老师在给患儿家长介绍或提问时应称其为医生，避免称其为某某同学，使实习生能够以一个医生的角色面对患者。另外实习医院在实习医师胸牌上只标注医院与姓名，尽量不要有实习医师的称谓，这样也可以增强实习医生的信心。同时老师在带教的过程中，一定要言传身教，教育实习医生如何爱护患儿，引导学生平时多与患儿在一起，主动关心爱护患儿，询问病史用通俗易懂的语言、态度要和蔼可亲，耐心听取家长陈述，体格检查时应搓暖自己双手，天凉时要注意患儿的衣被，不要一下打开全部衣被，让家长感受到医生对患儿的关心和爱护，这样才容易接受和理解医生。带教老师应尽可能给实习医生提供锻炼机会，做到放手不放眼。除定期的专业知识讲座和教学查房外，带教老师在临床工作中，一旦发现值得让学生学习的阳性体征，一定要让学生听一听、摸一摸，甚至手把手地教，随时发现随时传授。带教老师在实习医生做出成绩时应及时鼓励，实习医生回答问题或某些方面出现问题时不应当在患儿家长面前批评，应避开患儿家长予以指出，这样才会大大增强实习医生的自信心。才能让他们顺利完成临床实习任务，顺利过渡到临床医生序列[1]。

2 加强实习医生临床思维能力的训练

医学是一门实证学科，带有极强的逻辑性。医学的每一个概念和定义，每一组临床判断和推理，每一条科学规律和定理，都是用逻辑方法得到和表述的[2]。医学教学的目的是将医学生培养成为能独立从事临床工作的合格医师，因此医学生临床思维和技能的培养是医学高等教育的重点，其中，临床思维能力的培养是医学生培养的重中之重，临床医师建立起一种科学、辨证而又富于逻辑推理的临床思维至关重要[3]。逻辑思维是临床思维的核心，在实习教学过程中讲授具体儿科疾病时，本科引导学生根据其病因、发病机制、病理生理等变化来推论疾病的临床表现，有机地将实习医生所学过的专业基础理论知识同临床实际结合起来，从而增强其对儿科疾病变化的理解。

传统教育往往是采用灌输的方式，学生被动地接受知识，死记硬背书本及笔记本上的知识，在临床实习中，拿着这些知识去套具体的病例。而现代儿科教学中教师和学生的角色出现了明显的变化，这种教学方法已经不能完全适应现代医学发展的要求。要改变这种情况，在教学中应该采用启发式教育，鼓励学生不要拘泥于传统的思维模式和推理逻辑原则，在临床实践中要敢于说“不”，而不拘泥于书本知识。人们对疾病的认识过程就是分析、比较、综合的发展过程。在分析具体的病例中，应挖掘学生的创新性思维，着重培养医学生独立思考、参与讨论问题以及养成遇事问为什么等习惯。在实习教学过程中，将一种疾病与其他相关疾病进行分析和比较，进而思考其异同的内在联系，以加深对该疾病和相关疾病理解。分析、综合思维能力存在于对每一个临床问题的思考过程中。发挥学生的思维个性，提倡以新思路、新方法来考虑问题和解决问题。老师的作用在于指导和启发学生理解所学知识，并将所学知识应用于临床实践，开拓和提高学生的理论和实践能力。经常进行典型、疑难病例讨论，培养学生坚持从理论到实践，再从实践回到理论的辨证思维和哲学观。同时经常举办讲座，请本专业中医疗、科研、教育方面有丰富经验的老专家、中青年学科带头人讲解医学专科的新进展，开拓视野，激发实习医生对儿科专业的热情和创新意识。同时，要鼓励学生多接触患者，收集第一手临床资料，多去阅览室，利用丰富的电子信息，进一步开阔视野，培养自习与捕捉信息的能力，要养成勤学好问、细察多想、常记实干的优良品质。医学生只有掌握了科学的临床思维方法，才能适应千变万化的临床工作，成为一名好医生。

3 加强临床实习医生临床技能的训练

3.1 规范医疗文书的书写 实习医生进入临床的第一课是从医疗文书尤其是大病历书写开始，儿科临床实习教学过程中这种基本功训练尤为重要。带教老师应给实习医生详尽讲述病历书写的有关规定及病历书写中的常见错误等，要求学生能够做到病历书写规范，用词准确，表达恰当。在训练实习医生写好病历的基础上，还要让实习医生认真了解儿科病历的特点，掌握其诊断步骤和方法。要让他们认识到小儿并非成人的缩影，儿科无论在解剖、生理、生化方面或临床表现、预后等诸多方面均与成人医学不同，且不同年龄的小儿也存在一定的差异，应注意的是病史和体检是临床最基本的资料，要去伪存真、去粗存精，全面分析和判断儿科疾病的特点。带教老师及时批阅实习医生病历，帮助分析、准确描述临床现象，及时查找病历中的问题，尤其是注意重要的体征，包括有鉴别意义的阳性体征及阴性体征，避免实习医生对细小环节的疏忽。

3.2 注重实习医生临床能力的培养 儿科医生所面对的主体绝大多数是不能表达或不能正确表达自己的不适或难以顺利进行体格检查的患儿，因而要求儿科医生具有扎实的临床基本功、敏锐的洞察力、高超的采集病史技巧与语言沟通技巧。如何在2个月的实习中让学生真正学到知识、培养起兴趣，是带教老师长期以来探讨的问题。临床技能是要求医学生掌握的最基本最核心的技能，而目前以技术主导的医疗服务使得医学生依赖现代技术设备，见物不见人，忽视基本技能训练的倾向越来越明显。实习医生初上临床，没有经验，接诊时往往不知所措，东一句，西一句，病史问不清楚，抓不住主要矛盾。实习过程中一切围着教师转，处于被动地位，学习情绪不能充分调动起来。要求每个实习医生主管2～3张病床。每天至少查房2次，尤其是早上提前半小时上班，先查看所管患者，掌握病情。在正式查房时，由实习生先汇报病情，然后提出诊治意见，带教老师再结合患者情况，提出该疾病相关的知识，引导学生举一反三，培养他们正确的临床思维能力，将所学知识融会贯通。通过多形式的教学方式，如启发式、参与式、互动式、讨论式教学，促进他们主动学习的积极性。在实习期间，尽量安排实习生进行胸椎穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹部穿刺、气管插管等基本操作，由带教教师先做示范，再放手让实习医生动手，带教教师指导，培养他们的动手能力，使实习医生的理论知识与临床实践得到了更好的结合。随着儿科实习的深入，大部分学生对儿科感兴趣了，学生们提出的问题多了，思维活跃了，追求知识的愿望更强了，达到了本科所预期的教学效果。

4 加强实习医生医患沟通能力的培养

实习医生在医疗活动中不可避免地要面临与患者沟通的问题。良好的沟通能力是医学实习生成为一名合格医生不可缺少的条件。由于医学实习生刚刚进入临床，在与患者沟通时常常缺乏医患沟通技巧，面对患者时缺乏自信。解决这些问题需要带教老师与实习学生共同努力，本科规定实习学生和患儿或患儿家长要有一定比例的交流时间，如询问病史、了解患儿心态等，这对于实习学生和患儿双方都是有益的。另外，制订实习生和患儿或家长交流的量化表格以及患儿评价表，能在一定程度上反映学生在临床上的交流现状。同时为了避免医疗纠纷的产生，实习学生要加强法律法规的学习，入科时应进行法律法规讲座，加强学生的法律意识，掌握有关医疗法规的知识，为今后毕业走上工作岗位打下良好的基础。

[1]梁莉，曹励之，李清香，等.开展教学活动加强医学生核心能力的培养[J]，中国现代医学杂志，2003，3(18):85.

[2]王振方，王坚定.临床思维学的教学实践与理论探索[J].医学与哲学，2002，23(8):12.

[3]易著文，王秀英.儿科临床思维[M].北京:科学出版社，2003:1.