重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析

尹志康，吴小候，唐 伟，陈 刚，何云锋

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

输尿管镜下取石术是90年代以来腔内泌尿外科领域中最重大的发展和突破，具有微创、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点，发展至今已成为输尿管结石的首选治疗方法。随着输尿管镜技术的广泛应用，输尿管镜手术致输尿管严重损伤的病例明显增多，输尿管断裂和撕脱是输尿管镜下取石术最为严重的损伤，处理不当可导致严重后果。作者收集2005～2009年发生在重庆地区13所医院的输尿管镜下取石术并发输尿管断裂和撕脱病例21例，对其进行了分析总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，均为输尿管结石。男12例，女9例，年龄23～78岁，平均41.5岁;结石横径为0.5～1.2 cm，平均0.8 cm;上段结石13例，中段结石2例，下段结石6例;左侧11例，右侧10例;伴有糖尿病1例，伴有下腹部泌尿系统外科手术史1例，均无患侧泌尿系统手术史，静脉肾盂造影(IVP)检查对侧肾功能良好。

1.2 典型病例 例1，女，40岁，输尿管上段结石约 0.6 cm×0.5 cm大小。输尿管断裂处距肾门4 cm，退镜时发现输尿管镜上嵌套20 cm长的远段输尿管，全部撕脱。立即改开放性手术，行自体肾移植，并做膀胱瓣输尿管成形术。该患者肾动脉有3支，自体移植难度虽大，但术后肾功能得以保存。

例2，男，65岁，左输尿管上段结石，约1 cm大小。输尿管全层撕脱长约20 cm，上端距肾门约4 cm，下端位于膀胱开口处，为退镜至体外时发现输尿管镜体上抱死的输尿管组织，立即改开放性手术，将离体的输尿管原位吻合，再用大网膜进行包埋，术后3个月拔除支架管，患者无不适。术后3年，行肾彩超检查，肾功能基本正常。

例3，男，42岁，右输尿管上段结石，1 cm大小。结石嵌顿，息肉形成，气压弹道碎石后退出镜体，发现长段输尿管撕脱，开放手术发现输尿管于结石处断裂，上段残留段长约6 cm，行输尿管皮肤造瘘，Ⅱ期充分肠道准备后，行回肠代输尿管，回肠输尿管近端与残留输尿管端端吻合，远端与膀胱行抗反流吻合。内置双J管。肾功能得以保存。

例4，男，54岁，右输尿管上段结石，约0.8 cm大小。退镜至膀胱时发现下段输尿管内翻入膀胱内，长约10 cm，立即开放手术。术中发现输尿管下段断裂，下端仅开口的1/4周与膀胱相连，内翻入膀胱，几乎是下段撕脱，将近远段输尿管端端吻合，下端缝合修补，但未用大网膜包裹。3个月后静脉肾盂造影(IVU)发现患肾不显影，下段输尿管不通畅，不能置入支架管，再次行膀胱瓣输尿管成形术。1年后肾功能丧失，肾脏萎缩。

病例5，男，37岁，输尿管中下段结石，1 cm 大小。术中进镜至上段时发现输尿管紧握输尿管镜，退镜时发现完全退出困难，及时停止退镜，改持续硬膜外麻醉为全麻，同时改为开放性手术。术中发现，输尿管从肾盂输尿管连结部(UPJ)处断裂，远段仍与膀胱相连，直视下缓慢退出输尿管镜体后，将输尿管与残余肾盂进行吻合，并用大网膜包裹，术后肾脏得以保存，恢复功能。

例6，男，43岁，中上交界段偏上结石，1.0 cm×0.7 cm 大小。输尿管扭曲，结石嵌顿处输尿管水肿，碎石过程中出血，视野不清，退镜时结石以下撕脱，镜体上输尿管组织长10 cm，改开放性手术，游离下移肾脏，行膀胱瓣输尿管吻合术，术后漏尿，感染，效果不好，3个月后行肾切除。

例7，女，58岁，右输尿管上段结石，0.7 cm 大小。患者伴有糖尿病。镜检时发现输尿管腔较细小，勉强入镜至中段，继续进镜过程中突然感到轻松，退镜时图像移动，加深麻醉仍不能退镜，保持输尿管镜在体内，立即改开放性手术，术中发现输尿管壁菲薄，从膀胱输尿管开口处断裂，与输尿管镜抱死。术中直视下退出输尿管镜，见输尿管血供良好，行输尿管膀胱再植。恢复良好。

2 结 果

断裂方式:上段断裂 3例，中下段断裂7例，全段撕脱(撕脱段输尿管长度大于等于20 cm)6例，下段撕脱5例。补救措施:所有病例均术中转开放性手术补救。上段断裂均采用了输尿管端端吻合术;中下段断裂的7例患者中6例行输尿管膀胱再植术，1例行输尿管端端吻合术;下段撕脱的5例患者均采用了膀胱瓣输尿管成形术，1例患者1年后肾萎缩，失去功能;6例输尿管全段撕脱者中采用回肠代输尿管1例，自体肾移植2例，肾切除2例，离体的输尿管原位吻合，再用大网膜进行包埋1例;保留肾脏的患者中，2例肾功能未得到恢复。

3 讨 论

文献报道发生输尿管断裂和撕脱的比例均较低，蒋雷鸣等[1]报道的804例输尿管镜术病例中无输尿管断裂和撕脱。张青汉等[2]报道的304例中有19例其他输尿管镜术并发症，但无1例断裂和撕脱。李春等[3]报道293例中发生1例输尿管断裂。李逊等[4]曾对1995～2001年广州地区12所医院输尿管镜手术发生较严重并发症进行了总结，总共28例患中仅4例断裂，2例撕脱，均行开放性手术，包括输尿管吻合、膀胱瓣输尿管吻合术、肾游离下移膀胱瓣吻合术、输尿管缺损段支架大网膜包埋，其余均是发生输尿管黏膜剥脱，大部分剥脱2～3 cm，仅给予输尿管内置管3～6个月处理，少数(3例)较长黏膜剥脱行开放性手术。但是本组在调查的13所医院近5年里发生了21例断裂和撕脱，这是一个较高的发生率，而且多数发生在三级甲等医院。王阳等[5]最近报道6年内也发生了5例输尿管断裂和撕脱，其中虽然包括1例院外转入的患者，其发生率也不低。本组中1所著名的三级甲等医院也发生了4例。这说明输尿管镜下碎石、取石术发生这一并发症并不少见，需要引起泌尿外科医生的高度重视。但多数(本组16例)是在初期100例以内发生的，也提示输尿管镜技术对操作医生的熟练度有较高的要求。

术中输尿管嵌顿致退镜困难是导致输尿管严重损伤的重要原因。蒋雷鸣等[1]建议，在进镜过程中如遇到退镜困难，镜体有抱紧感时，应及时停止进镜，并试图缓慢退镜，如退镜困难，则先在充分麻醉和镇静下插入导管引流肾内液体降低肾内压，注入少量水性润滑剂和1%利多卡因，在导管引导下缓慢退镜。作者经验是，在遇到退镜困难时，保持视野清晰，持续用力牵拉，力度为以不拉断输尿管，可观察到视野中的输尿管壁非常缓慢的相对移动为度，持续时间可长达30～60 min，同时加深麻醉或改硬膜外麻醉为全麻。作者采用此法成功退出输尿管嵌顿镜体20余例。

输尿管吻合或膀胱瓣输尿管成形术后，采用大网膜包裹输尿管能减少粘连和输尿管狭窄，促进输尿管愈合，从而提高手术成功率。本组多数采用了这种方式取得良好效果，其中1例将全段撕脱的输尿管原位吻合，用大网膜包裹，术后肾脏得以保全，而另1例下段几乎撕脱(仅剩余输尿管膀胱开口1/4周连接)者，未用大网膜包裹，结果修补段输尿管未存活，再次行膀胱瓣输尿管成形术也未能保存肾脏功能。推测其原因可能与大网膜丰富的血供分不开，此法的可行性和机制值得深入研究。

补救手术方式:下段撕脱主要采用了膀胱瓣输尿管成形术，但若下段撕脱长度大于10 cm，该术式效果差。本组2例下段撕脱长10 cm的病例，均未保住肾功能。其中1例术中Ⅰ期游离下移肾脏并行膀胱瓣输尿管成形术，术后出现漏尿，感染，效果不好，3个月后只好行肾切除术。其原因可能与膀胱瓣过长，其血供不好以及术中有张力吻合等有关。李逊等[4]建议输尿管黏膜或全层撕脱大于7 cm时，可以考虑作肠管代输尿管或自体肾移植的方法。下段断裂者多采用了输尿管膀胱再植术，这与断裂后远段输尿管位于较深的盆腔，要行输尿管端端吻合难度更大有关，若远段输尿管较长，行输尿管端端吻合术是解剖复原的最好选择。上段断裂的4例均采用了输尿管端端吻合术，取得了良好的效果，这一术式用于输尿管上段断裂的补救没有争议。对于输尿管全段撕脱者，若要采用自体肾移植，最好Ⅰ期手术进行，以免粘连影响移植肾的合格切取。本组采用了Ⅰ期自体肾移植手术，2例均保全了肾及其功能。

本组5例全段撕脱者均为男性，下段断裂者均为进境时发生，上段断裂和各种撕脱者均发生在退镜时。分析原因，对于全段撕脱者，多数是在退出时发现镜体上的撕脱输尿管组织，男性尿道较长，发现时已经将下端撕脱，而对于女性患者可以提前发现并及时终止退镜，防止了由断裂转为撕脱。输尿管下段较上段细小，而输尿管镜前小后大，因此，中下段容易与镜体嵌顿或称抱死，进镜时易导致下段断裂，而退镜时易致上段断裂。

在输尿管镜遍地开花的今天，作者在这里要大声呼吁，尊敬的泌尿外科微创手术的医生们，请高度重视输尿管镜技术的严重并发症，别因一粒小石头，让患者丢了宝贵的肾脏！

[1]蒋雷鸣，杨燕伟，蔡学明，等.硬输尿管镜术并发症及其防治[J].中国内镜杂志，2005，11(8):843.

[2]张青汉，董能本，叶绪龙，等.输尿管镜致医源性输尿管损伤19例分析[J].中华泌尿外科杂志，2006，27(8):540.

[3]李春，邱建忠，郑洁，等.输尿管镜致输尿管损伤16例原因分析[J].中国内镜杂志，2005，11(5):537.

[4]李逊，曾国华，陈文忠，等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(6):431.

[5]王阳，岑松，钟江，等.输尿管镜手术致输尿管严重损伤的治疗方法[J].现代预防医学，2009，26(4):2799.