穴位镇痛在无痛分娩中的研究进展

陈 佳综述，孙江川，常淑芳审校

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 400010)

无痛分娩用物理、药物或精神疗法减少产妇在分娩过程中的疼痛，而镇痛药物的使用可抑制催产素的缩宫效应，导致产后出血[1]。借助于药物或精神疗法的无痛分娩，因药物不良反应或侵人性操作而得不到很好的推广。随着医学模式的转变和人民生活水平的提高，女性对生殖健康、生活质量有了更高的期待。安全舒适的无痛分娩方法一直是产妇及产科医生关注的重要问题。穴位镇痛是一种古老的镇痛方法，目前已应用于分娩镇痛，但对达到穴位刺激目的的物理手段及镇痛机制尚需进一步研究。

1 分娩疼痛产生机制

在医学疼痛指数中，分娩痛仅次于烧灼伤痛，位居第二。分娩痛涉及内脏痛和躯体痛，子宫平滑肌等长收缩可引起子宫肌层缺血，从而导致钾离子、组织胺、5-羟色胺和缓激肽等致痛物质释放;同时，子宫下段及宫颈部扩张、延伸，刺激机械感受器，这些伤害性刺激沿着感觉神经与交感神经一起经宫颈旁、骨盆、腹下丛等进入腰交感链，通过T10～12和 L1部位的白色交通支进入脊髓背角，从而产生分娩痛。

分娩过程分为3个阶段:第一产程是从规律宫缩至宫口开全，可再分为潜伏期和活跃期，活跃期以子宫加强收缩及宫颈加速扩张为特征;第二产程是宫口开全至胎儿娩出;第三产程为胎儿娩出至附属物娩出。第一产程的疼痛主要通过T10至L1阶段的内脏神经传导。而在第一产程后期和整个第二产程，增加躯体神经S1及S4的参与[2-5]。

2 分娩痛的普遍性及其对母婴的影响

分娩痛是一个复杂的生理和心理过程，是不可避免的。据报道，约有50%的产妇，分娩时感到剧烈疼痛，难以忍受;35%的产妇分娩时感到中等程度的疼痛，尚可忍受;仅有15%的产妇分娩时感到轻微的疼痛。英国的Dick-Read提出“害怕-紧张-疼痛综合征”，他认为分娩疼痛可以增加产妇的需氧量，人体内的儿茶酚胺增多，胎盘血液供应减少，从而引起胎儿缺氧;疼痛时，产妇的呼吸速度加快，可造成过度通气，呼吸性碱中毒，氧解离曲线左移，导致血红蛋白释放氧量减少，胎盘缺氧，最终导致胎儿缺氧。

3 穴位无痛分娩现状

分娩可致50%产妇剧烈疼痛。理想的镇痛应有效减轻疼痛，让产妇能够积极、主动参与和体验分娩的过程，而且对胎儿和分娩进程影响最小。分娩镇痛的方法包括椎管阻滞即硬膜外、蛛网膜下腔、腰麻-硬膜外联合阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、局部神经阻滞、吸入麻醉药物镇痛以及针刺镇痛等等。其他还包括如温水治疗法、催眠术、按摩等，它们多数作为椎管阻滞的辅助方法。连续硬膜外麻醉联合自控硬膜外镇痛在分娩镇痛中，效果显著，但是它对分娩结局的影响一直存在争议[6]。在众多的分娩镇痛方法中，穴位镇痛由于其镇痛效果确切，且无药物相关不良反应而倍受青睐。穴位镇痛分娩主要是在分娩过程中经穴位给予物理等刺激以达到镇痛目的，主要包括以下几种方法。

3.1 针灸穴位镇痛 针灸穴位镇痛是一种古老的镇痛方法。从20世纪90年代，针灸穴位镇痛应用于分娩。它的镇痛原理是通过提高痛阈而达到全身镇痛的效果。Huang和Tsai[7]认为针灸通过躯体-交感反射，改变局部血液循环，从而达到镇痛效果。针刺镇痛的机制包括:针刺信号刺激脊髓释放脑啡肽和强啡肽，从而阻止疼痛经脊髓丘脑束向上传导;激活中脑结构导水管周围的灰质和中缝核释放下行抑制信号;以及通过丘脑下部和垂体释放镇痛物质，如β-内啡肽等。这些机制的发现为针刺镇痛在临床麻醉的应用奠定了基础。伊朗的Hantoushzadeh等[8]对144例健康初产妇进行针灸镇痛，以疼痛视觉模拟评分(visualanalogue scales，VAS)作为疼痛分级，认为针灸不仅可以镇痛，缩短产程，减少缩宫素的使用剂量，而且对母婴无明显不利作用，大部分产妇愿意下次分娩时再次使用。此外，Nesheim等[9]采用随机对照研究方法，对102例产妇实施针灸，另设非针灸组(92例)，结果显示，针灸组约有11%使用杜冷丁，而非针灸组约有37%使用杜冷丁，针灸在分娩中的应用明显减少了杜冷丁的使用。由于针刺穴位镇痛操作麻烦，影响产妇活动等缺点，临床推广难度较大。

3.2 水针穴位镇痛 水针以无菌注射用水作为注射液，该液渗透性小，弥散慢，经皮内注射起机械性强刺激及压迫作用，阻断由外周神经纤维传入中枢的神经冲动，起控制闸门作用，达到镇痛效果。黄朝霞[10]以104例正常阴道分娩产妇为研究对象，通过VAS疼痛四点法，研究了水针穴位镇痛法对减轻产痛的作用，结果显示水针穴位镇痛在第一产程有显著的镇痛效果，第二、三产程镇痛效果不明显。陈英女等[11]通过增加腹部针刺点以及改用VAS评分法和疼痛分级，研究对象增加至400例，结果发现水针穴位镇痛不仅在第一、二及总产程中有显著的镇痛效果，而且对母婴无不良影响。

3.3 经皮电刺激法(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS) 1965年由 Malzak和Wall提出闸门控制理论，他们认为脊髓后角存在疼痛控制系统，即所谓“闸门”，电刺激可关闭闸门，从而达到镇痛的目的。1977年瑞典医生将其应用于分娩镇痛。主要方法是在第一产程时将两个电极放置于T10与 L1位置;第二产程时，另两个电极置于 S2～S4脊柱两旁，以一定频率和强度的电刺激进行镇痛。作用机制为体表电刺激时，体内可产生内源性镇痛物质而发挥镇痛作用。低频(2 Hz)电刺激促使内啡肽和脑啡肽释放增加，而高频(100 Hz)电刺激促使强啡肽释放。当上述两种频率交替刺激时，3种阿片呔同时释放，从而产生较强的止痛效果[12]。国内学者通过VAS、Ramsay镇静评分(RSS)以及舒适评分(BCS)对TENS的治疗进行评估，结果显示，TENS可以有效地减轻疼痛，缩短产程，以及减少术后镇痛药的应用剂量[13-14]。国外通过TENS分娩镇痛，以安慰剂等做对照的研究，截至2008年底，合计包括McMunn等约有14篇报道，涉及1256例产妇。综合研究结果显示，TENS是一种安全、无创的镇痛手段，可明确减少术后镇痛药的使用，对母亲及新生儿未见明显不利作用，虽然经TENS治疗的产妇未出现严重疼痛，但对于减缓疼痛和缩短产程，此治疗方法与安慰剂等相比无明显差别[15-17]。Borup等[18]随机抽取607例健康产妇，以VAS评价疼痛程度、产程以及缩宫素的使用评价分娩过程，以及对新生儿Apgar评分及脐带血p H值测定评价产后结果，再次证实TENS可以减少镇痛药的使用，同时新生儿状况明显优于对照组，但是并不减少第一产程、第二产程的时间及缩宫素的应用剂量。TENS的临床使用及国际认可，还需大量的研究证实。

3.4 无痛分娩仪 无痛分娩仪是根据针灸学耳背五脏穴图以及针刺耳廓能诊治相应内脏病症的原理而研制。方法是将无痛分娩仪耳膜贴在产妇双耳耳宫穴上，通过持续的电脉冲刺激，使子宫的痛阈提高并传递信号至神经中枢，最终释放5-羟色胺和内源性阿片类物质等产生镇痛作用[19]。刘祖慧和李月春[20]对50例正常阴道分娩产妇研究表明，无痛分娩仪的使用对于减轻潜伏期和活跃期的疼痛显著，但是第二、三产程的产痛与对照组相比无明显疗效。无痛分娩仪的优点是镇痛效果好，作用时间长，促进子宫收缩，缩短产程，操作简单，对母婴均无害处。其缺点是镇痛不全，且耳膜贴容易脱落。

3.5 耳针分娩镇痛 耳针分娩镇痛的方法是在产妇双耳取穴，一组为子宫和神门，另一组为内分泌及交感穴，两组穴位同时进行针刺。可能存在的机制为，耳针针刺后通过激活体内抗痛系统，使外周血中强啡肽和内啡肽含量升高，从而提高痛阈，抑制交感神经对疼痛的应激反应，起到镇痛效果[21]。许娟和张秀举[22]研究进入活跃期后的初产妇70例进行耳针分娩镇痛，结果显示，耳针分娩镇痛可以产生显著的镇痛效果，同时能够协调子宫收缩、缩短产程等。目前耳针分娩镇痛的作用机制等尚不明确，有待进一步研究。

3.6 超声针灸镇痛 超声针灸综合了传统针灸技术与现代高科技的优点，是在现代超声学原理基础上，运用机械能及热能等为刺激手段，通过神经反射、神经体液调节、神经-内分泌-免疫等途径，从而达到治疗疾病、调节机体功能的目的。超声针灸治疗疾病，主要通过两个作用:(1)直接作用，超声针灸借助机械、热以及其他理化作用升高温度，增进血液循环，增强代谢，软化组织，改变p H值，加速化学反应过程;(2)神经反射作用，声能作为刺激动因，通过神经末梢内外感受器，产生神经冲动引起各级反射活动，从而达到针灸治疗作用[23-24]。早在20世纪70年代，国外已有报道应用超声穴位治疗疾病。国内于20世纪80年代，陆续也有国产穴位超声治疗仪的研究。

超声针灸镇痛对机体无创无痛，使用方便，还可防止交叉感染，解除患者对针灸的恐惧感，具有宽广的临床应用前景[25]。随着科学技术的发展，与超声针灸相关的机制和原理，如超声针灸的作用机制、方法改进、超声生物学、超声计量学等将得到进一步的深入研究。与激光和电脉冲相比，超声波对皮肤有较好的穿透力，来自不同方向的超声波聚集在一起可产生巨大的能量。聚集了能量的超声波作用于相应穴位，可以起到疏通经络、止痛消炎、镇静催眠等功效，具有加强深层穴位刺激的优点，达到与传统针灸治疗疾病相同的效果[26]。所以，超声针灸在临床应用上有很大的研究价值。

4 穴位镇痛的展望

分娩是一个复杂的、有众多因素干扰的特殊生理过程。传统针灸技术与现代高科技相结合是未来穴位镇痛的研究方向，目前已经研制出穴位探测仪、经皮穴位电刺激、激光穴位、红外线针灸、超声针灸等多种穴位镇痛手段，但上述现代手段能否达到传统针灸所获得的效果及其作用机制尚需进一步探索。

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