10 kg以下婴幼儿体外循环管理

曾彦超

(重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)

婴幼儿不仅体质量小，且有其独特的解剖生理特点，因此施行心内直视手术的体外循环(CPB)管理和心肌保护与成人有别。本院2008年1～11月对收治的80例10 kg以下婴幼儿施行心内直视手术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 80例婴幼儿中，男 49例，女31例;年龄51 d至2岁11个月，其中 51 d 1例，52 d至 12个月 30例，13～ 24个月30例，25～35个月19例，体质量 5.5～ ＜10.0 kg。病种包括:室间隔缺损18例，室间隔缺损合并动脉导管未闭7例，室间隔缺损合并房缺8例，房间隔缺损22例，法洛氏四联征12例，肺动脉狭窄 6例，右室双出口5例，主动脉弓中断2例。

1.2 CPB设备 CPB机为 SARS8000，均使用进口 TERMO婴儿膜肺;宁波菲拉尔产婴儿CPB管道和微栓;超滤器为DIDECO-DHF02。

1.3 CPB方法 (1)CPB预充:复方林格液预充排气后尽量排出，然后适量加入红细胞悬液、血浆及清蛋白等，使稀释后的红细胞比容(HCT)维持在0.25～0.30，胶体渗透压不低于术前的60%。适量预充5%碳酸氢钠调整预充液p H至生理范围，预充总量为450～600 m L。(2)CPB管理:患儿入手术室即给予变温毯保暖，转流前预充液加温至35℃。根据病情及术式选择CPB方法。本组2例采用深低温低流量间断停CPB，术中鼻咽温维持在19～20℃，流量为10～50 m L◦kg-1◦min-1，单次停循环时间若达 30 min，恢复全流量 3～5 min。CPB开始，水温从20℃开始缓慢阶梯式降温;心内手术操作结束开始复温时，先恢复流量，再逐渐复温，维持静脉回流氧饱和度大于60%。降复温过程中维持水温与鼻咽温之差小于8℃。其余手术均采用浅低温中高流量灌注，灌注流量100～150 m L◦kg-1◦min-1。80例患儿均采用 St.Thomas冷晶体停搏液根部灌注心肌保护，灌注量为15～20 m L/kg，压力为30～60 mm Hg。80例患儿在CPB中均使用了超滤或改良超滤，停机前 HCT达0.33～0.41。

2 结 果

本组80例CPB时间为23～ 215 min，阻断时间为14～148 min，辅助时间为 10～68 min，转中尿量为15～ 630 m L，超滤150～550 m L。开放升主动脉后，77例患者心脏自动复跳，复跳率为96.3%，仅3例未自动复跳。术后恢复均良好，治愈出院。

3 讨 论

3.1 合理预充及血液稀释 婴幼儿自身血容量小，CPB的稀释性预充会使其HCT和血浆胶体渗透压明显下降，大量的毛细血管渗漏导致器官水肿，功能障碍，甚至死亡[1]。用与体质量相匹配的小的人工肺、管道、微栓过滤器，尽量减少预充液[2]。因此婴幼儿的预充尤其重要。(1)术前全面了解疾病诊断、可能术式、各项化验检查结果等，有助于合理选择预充液;(2)因婴幼儿体质量低，血容量少(5.5～＜10 kg婴幼儿为440～800 m L)，胶体渗透压低，肾脏对水、电解质的调节能力弱，组织疏松，易水肿，所以要选用性能好、容量尽可能小的CPB用品，减少晶体的用量，适量给予新鲜库血、血浆、清蛋白等，维持稀释后HC T于0.25～0.30，胶体渗透压在术前的60% 以上。本组患儿预充总量为450～600 m L，其中晶体量 40～120 m L。为了减轻患儿的全身炎症反应，加强血液及各组织器官保护，本科在术中常规预充了泼尼松龙以及乌司他丁，调整预充液p H及离子成分，使其接近生理状态。转流中酸碱水电解质平衡和血液动力学的稳定对心脏及各脏器的复苏、术后血流动力学的稳定性有积极影响[3]。

3.2 超滤 本组80例患儿术中均采用了超滤及改良超滤，以排除多余水分，减少炎性介质[4]，有助于婴幼儿心肺保护及体液、电解质平衡等的维持。超滤的应用可以浓缩血液，减少水潴留、血液丢失和术后早期的输血量[5]。Karneyarna等[6]研究认为，改良超滤可降低肺动脉高压，改善左室功能，减轻术后患儿心肌水肿，改善心肌顺应性，使心排指数增加。超滤的应用可排除由于血液稀释、心肌保护液回吸等引起的循环中水分过多，使体内水分及HCT在术毕尽量回复至接近或达到术前水平，减少残血量及术后输血[7]。临床实验证实，改良超滤不同程度地滤出体内炎症介质，如IL-6、IL-8和 TNF-Q等，使血浆炎性介质浓度降低，对术后心肺功能改善起着重要作用。

3.3 心肌保护 婴幼儿心肌尚不成熟，其结构、代谢及功能均有别于成熟心肌。术中心肌保护对手术预后将产生重要影响[8]。但目前对于未成熟心肌保护的最佳方法(停搏液成分及灌注途径)尚无定论。本科在婴幼儿CPB术中心肌保护多采用冷晶体停搏液根部顺行灌注，心脏表面放置冰盐水和冰屑，灌注流量100～180 m L/min，并注意监测灌注压力，停搏液灌注压力为45 mm Hg时效果最佳[9]。流量随压力不同而调节。作者主张单次灌注，可避免停搏液的高灌注压和多次灌注造成的冠状血管阻力和心肌含水量增加，冠状动脉流量恢复率降低，血管内皮细胞肿胀，管腔变窄等变化[10]。本组自动复跳率为96.3%，心肌保护效果满意。心肌保护的其他措施还包括:平稳的麻醉，避免CPB前后低血压，防止心脏过胀。

3.4 优质膜肺的使用 低体质量婴幼儿器官发育尚不完全，由于先天性心脏病的影响，术前常有多次肺部感染，肺血过多或过少，并存在一定的气体交换障碍。膜肺气血交换更接近生理，可以提高气体交换能力，对血液有形成分的破坏明显减少[11]，对血小板的功能及数量均有保护作用[12]，并可明显降低预充量，减少肺表面活性物质的损失。选择优质膜肺还可为减少术后并发症起到积极作用[13]，有利于患儿术后的恢复。

[1]段大为，杨景学.婴幼儿体外循环的特殊性[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17(3):185.

[2]王学锋，肖颖彬.10 kg以下婴幼儿室间隔缺损的外科治疗[J].重庆医学 ，2003，32(1):41.

[3]杨利群，吴春，陈萍，等.30例法洛四联症手术患儿的体外循环管理[J].重庆医学，2001，30(2):189.

[4]龙村.体外循环研究与实践[M].北京:北京医科大学出版社，2000:431.

[5]Bando K，Turrentine MW，Vijay P，et a1.Efect of m0di6ed ultratiltrationin hing-risk patients undergoing operations for congenital heart disease[J].Ann Thorae Surg ，1998，66:821.

[6]Karneyarna RR，Ando F ，Okamoto F ，et a1.The efect of m0di6edultratiltration in pediatric open heart surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg ，2000 ，6:19.

[7]陈萍，张竞芳，章晓华，等.婴儿心脏直视手术中两种超滤法应用的对比研究[J].中国体外循环杂志，2004，2(3):135.

[8]林玉莲，马德华，陈保富，等.11例胸主动脉瘤手术的体外循环管理[J].重庆医学，2008，37(4):420.

[9]张竞方，陈萍，章晓华，等.婴儿心脏直视手术中不同压力灌注停搏液心肌保护效果的临床观察[J].中华小儿外科杂志，2002，23(10):410.

[10]黄杰，高尚志，程邦昌，等.停搏液单次及不同压力多次灌注对未成熟心肌保护的效果[J].中华心血管外科杂志，1999，15(1):45.

[11]Pekce EC.Membranee Oxygenation.1n:Cardiopulmonary Bypass Principles and M anagement[M].Cambridge:Chapman and Hall Ltd，1986:177.

[12]李桂芬，孙桂民，郑坚.膜式氧合器与鼓泡式氧合器200例临床应用总结[J].中国循环杂志，1993，8(4):227.

[13]刁文瑜，殷风珍，吴金宝，等.老年心脏手术体外循环管理要点[J].中华医学实践杂志，2005，4(7):648.