高危高龄前列腺癌经尿道前列腺汽化电切术加雄激素阻断治疗体会

周小川，赵 红，罗治彬，李 杰，王 禾，刘贺亮

(重庆合川市人民医院:1.泌尿外科;2.肿瘤科 401520;3.第四军医大学西京医院泌尿外科，西安 710032)

前列腺癌(prostatic carcinoma，PCa)是男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，发病率随年龄增长而增长，其发病率有明显的地区差异，欧美地区较高。我国以前发病率较低，但随着我国老年人口的增多，近年来发病率有所增加。为了探讨经尿道前列腺电汽化术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)加雄激素阻断治疗的安全性和治疗的效果，对本院2000年1月至2005年1月采用该术式的21例高龄高危患者的围术期、术后并发症和疗效的分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高龄高危诊断标准:年龄大于70岁，并发一种以上重要器官、系统严重病变及功能损害。本组21例，年龄大于70～90岁，平均 80.2岁，病程6个月至 20年，合并有不同程度的高血压、冠心病、心律失常、心功能不全、动脉硬化、肺气肿、糖尿病、肾功能不全、肝功能不全、脑卒中等。17例直肠指检(DR)发现前列腺质硬，表面不光滑伴结节，DR(-)4例。B超检查发现前列腺内低回声病灶17例，前列腺增生6例。15例患者经磁共振、CT检查发现淋巴结转移侵犯精囊等周围组织者12例，未发现病灶者2例。6例ECT提示有骨转移。17例术前穿刺活检为前列腺癌，4例为术后确诊。血前列腺特异性抗原(PSA)8.9～100 ng/m L，平均58.11 ng/mL。临床分期:前列腺癌C期 4例，D1期1例，D2期全部患者均行最大尿流率(Qmax)的测定及国际前列腺症状评分(I-PSS)、生活质量评分(QOS)的仔细评估。

1.2 治疗方法 术前请相关科室协助治疗合并症，改善重要脏器功能，控制血压、血糖接近正常水平。采用Wolf汽化电切镜，用5%葡萄糖溶液连续灌注，灌注压为40 cm H2O，电汽化输出功率为260～280 W，电切输出功率为 120～180 W，电凝输出功率为40～80 W。患者取截石位，经尿道置入电汽化镜，先观察膀胱内情况，再了解前列腺尿道和精阜的关系，一般先行5～7点汽化电切，长度为膀胱颈到精阜处，深度接近外科包膜，然后再切除两侧叶至12点处汇合。如果是两侧叶增生为主，应是先切除两侧叶。术中严密监测生命体征和血糖。在手术1 h左右常规给予呋塞米20 mg静脉注射，并静滴5%氯化钠100 m L。切除完成后，置入 F20三腔Foley导尿管，气囊注水30～60 m L，轻轻牵拉，于阴茎头处用小纱布固定。24 h后放松牵拉。术后生理盐水膀胱持续冲洗24～72 h，平均留置尿管6 d，同时行双侧睾丸切除术(4例术后1周切除双侧睾丸)，术后给予雄激素阻断治疗。

1.3 统计学处理 应用SPSS8.0统计软件进行数据处理，采用t检验。对术者术前、术后结果进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术中生命体征平稳，平均手术时间80 min，无电切综合征(T URS)发生。所有病例术后均排尿通畅。随访6个月至6年。I-PSS术前平均30分，术后6个月降至9分;QOS术前平均4.5分，术后 6个月降至2分;Qmax术前平均4.9 m L，术后6个月平均为 14 m L;残余尿术前平均 100 m L，术后6个月平均20 m L。术前PSA平均为58.11 ng/L，术后6个月PSA平均为3.2 ng/L，均明显好于术前。术后并发症:术后尿路感染7例，暂时性尿失禁4例，尿道狭窄5例。给予对症处理后恢复。无心肺及其他严重并发症出现。经统计学处理，I-PSS、QOS、Qmax、PSA术前术后之间的差异有统计学意义(P＜0.01)。

本组病例术后直肠指检和B超检查前列腺明显缩小，转移性骨痛明显缓解或消除，局部转移灶稳定。6例转移性骨痛症状术后消失或明显减轻，疼痛缓解率为100%，术后3个月复查发射性计算机断层扫描(ECT)提示骨转移病灶均有不同程度缩小和减少。1例6个月后死于肺心病，2例1年后死于冠心病，1例术后20个月死于骨癌及全身转移，1例术后30个月死于肺部广泛转移。

3 讨 论

前列腺癌是老年男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居全球男性癌症发病率的第3位，病死率居第6位[1]。随着我国人口老龄化的加重，前列腺癌发生率、诊断率均明显上升，但前列腺癌早期因症状不明显，待确诊时已是晚期，即出现明显的排尿困难或发生尿潴留或出现转移性骨痛，行根治性前列腺切除已不适宜。

TU RP曾作为前列腺癌的姑息性治疗措施及解除其下尿路梗阻的有效方法[2]。Mansfield等[3]研究认为，TURP治疗PCa所致膀胱出口梗阻(BOO)，既不会促进癌细胞播散及进展，也不影响后续进行的根治性切除术或放射治疗。但是，与TU RP相关的两大并发症:出血和T URS严重地增加了高龄高危患者的手术危险性[4]。随着腔内泌尿外科手术的不断发展，TUVP联合T URP治疗BPH所致的BOO是近年来腔内泌尿外科的重大进展[5]。两者相结合可以充分发挥各自的优势，克服单用汽化或电切的缺点，提高高龄、高危患者的手术耐受性，克服与TURP相关的两大并发症。为提高手术疗效，减少并发症，结合本组病例总结如下:(1)术前常规口服非那雄胺，积极治疗合并症，并应和相关科室协同治疗，使患者状态稳定能良好耐受手术。(2)术前、术中、术后严密监测生命体征和血糖，并给予对症处理。(3)术始先行汽化电切，汽化切割时，创面形成1～3 mm的凝固层可有效减少出血，保证手术野清晰，并减少灌洗液的吸收，防止TURS，当接近包膜和前列腺尖部时不宜再做TUVP，可以利用表面带有条状的汽化凹槽的滚状电极汽化，或者用电切电极做精细的切割达到包膜。但对于中晚期前列腺癌只能姑息性治疗，不宜强求切至包膜。(4)前列腺切除时宜先切出一通道，可保证患者在发生各种意外时能随时终止手术，又能保证术后排尿通畅[6]。高龄、高危患者前列腺较大者有可能不能耐受“完整切除手术”，可采用“部分切除术”[7]，解除BOO即可。(5)前列腺尖部残留的腺体切除是解除梗阻的关键，在前列腺癌患者中外括约肌多有侵犯，如果切除尖部前列腺组织过多可能带来尿失控[8]。因此处理该部分腺体应强调自始至终采用先定终点进行薄层修切，直至退镜到精阜远端观察膜部尿道呈圆形或类圆形张开为止[9]。

晚期前列腺癌实施去势手术后约70%～80%的患者症状获得不同程度的改善。已发生骨转移患者在手术后80%～90%疼痛可以消失。此外该手术对前列腺癌伴有BOO的患者也有较好的疗效，术后4～6周前列腺肿瘤明显缩小，排尿症状缓解[10]。单纯切除睾丸无法完全阻断雄激素，联合使用雄激素拮抗剂能特异性和雄激素受体(AR)结合阻断双氢睾酮(DHT)作用，达到从睾丸和肾上腺两个方面抑制雄激素作用的目的，即全雄激素阻断(maximal androgen blockade，M AB)可迅速降低PSA，改善症状，作用持久安全，使原发和转移病灶得到有效控制或消失[11]。对于C期或局部晚期的PCa，选择MAB作为首选治疗，可以实现对PCa的长期控制并延缓PCa进展[12-14]。对于高龄PCa患者，减少或消除内分泌治疗的不良反应尤为重要，根据患者情况选择间歇性MAB或推迟MAB方案进行治疗可以在避免严重并发症的同时获得较好疗效[15]。作者采用即刻间歇性MAB治疗，否则肿瘤继续生长不久就会再次造成尿道梗阻，同时可以巩固TUVP的疗效。间歇性雄激素阻断治疗(intermittent androgen blockade，IAB)在治疗间期使雄激素依赖性细胞在肿瘤内重新增殖，竞争性抑制雄激素非依赖性细胞的生长，从而延缓PCa的雄激素非依赖性状态的出现。可减少雄激素阻断所致的不良反应(如性欲缺失，勃起功能障碍以及潮热)，提高治疗间期生活质量，降低治疗费用。

1993年Kelly等发现非雄激素依赖性的发生与雄激素受体突变有关，Prehen[16]报道，对氟他胺有抵抗的患者换用另一种抗雄激素药物比鲁卡胺仍然有效。所以在采用雄激素拮抗剂治疗的患者中，如果出现病情恶化，可考虑改用其他雄激素拮抗剂，因不同药物作用于AR的部位不同，药物交替使用可能延缓耐药的产生。在IAB治疗期间PSA水平维持在4μg/L以上并连续3次持续上升，则认为肿瘤进展为雄激素非依赖性[17]，此时可考虑采用肾上腺雄激素抑制剂、雌激素或其他雄激素拮抗剂进行二线治疗。作者也主张对中晚期PCa采用IAB治疗，并且交替使用不同的抗雄激素药物，以保留PCa细胞对雄激素的敏感性，并能推迟雄激素依赖PCa细胞转化非依赖细胞的过程和时间，从而提高内分泌治疗疗效，延长患者生存期。本组病例治疗过程中没有发现有雄激素抵抗患者，随访PSA均下降，可能与病例较少，观察PSA时间较短有一定关系。

综上所述，高危、高龄前列腺癌患者经TUVP加雄激素阻断治疗既可达到解除膀胱出口梗阻，改善生活质量的目的，又可控制病情、延长患者生命，该法对于高危、高龄前列腺癌患者是一种较有效的治疗方法。

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