糖尿病病人全膝关节置换临床分析

鲁向光

我国正加快进入人口老龄化社会，骨关节病患者越来越多。糖尿病患者抗感染能力及组织愈合能力较差，在实施人工关节置换术的患者中，合并糖尿病患者应激血糖水平高，并发症多，不利于伤口愈合；由于膝关节软组织薄弱，感染后容易促使手术失败[1]。因此，如何提高此类患者的医疗质量是骨科医生研究的重要课题。我院自2003年10月～2007年10月共对76例(80膝)糖尿病患者实施了全膝置换术，术后随访2年，疗效基本满意。现报告入如下。

1 一般资料

在本组76例(80膝)患者中，男性30例，女性46例，年龄54～78岁(平均年龄69岁)；平均体重75.2kg；平均随访2.5年；病史1～7年，活动受限1～5年。所有患者中，骨性关节炎96.05%(73/76)，有类风湿关节炎3.95%(3/76)。所有患者入院时空腹血糖5.8～18.2 mmol/L，平均(15.3±1.3)mmol/L。尿糖(±)～(+++)。同时多数患者合并心功能不全、高血压病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脑梗死后遗、肾功能不全等疾病。所有患者经饮食和口服降糖药物控制。8例有严重骨质疏松，2例髋、膝4关节置换。骨质疏松患者，主要与患者长期卧床废用性骨萎缩有关。

2 围手术期处理

2.1 术前处理 所有患者入院后立即进行尿糖、尿酮体和血糖监测，并根据患者的血糖、尿糖、尿酮体变化调整胰岛素用量，控制血糖为7～9mmol/L，尿糖(-)～(+)，尿酮体(-)。严密监测生命体征，并预防低血糖,进行术前准备[2]，发现有并发症者及时处理。控制患者饮食，对空腹血糖及尿糖水平较高者采用胰岛素注射治疗，对糖尿病较轻的患者采用降糖药物予以控制。

2.2 术中处理 在实施手术的当天早晨注射胰岛素。在手术过程中，所有患者采取全麻，运用抗生素预防感染。监测尿酮体和血糖的变化，把血糖控制在7.3～11.9mmol/L,尿酮体(-)。本组采用了非限制型、骨水泥型、保留后交叉韧带带旋围半月板型假体。医院预备有生物型、非生物型假体供选用，视患者经济状况、年龄和骨质条件而定。采用万古霉素骨水泥固定假体，术中冲洗采用庆大霉素生理盐水，术后包扎采用下肢海绵垫弹力绷带。

2.3 术后处理 在术后48h为重点监护时期，应进入骨科监护室监测生命体征。手术结束当天禁止饮水,观察引流液，第2天拔除引流，当晚服用镇痛药。术后第l天引导患者锻炼肢体肌肉，避免深静脉血栓。饮食定时定量，每日监测空腹及餐后2h内血糖，并保持在合理的水平。同时定期监测凝血功能，采用抗生素预防感染1周。术后2年内，由社区医院监测血糖和空腹血糖，餐后2h血糖控制在≤14mmol/L为宜，其他时间血糖控制在≤9mmol/L。定期到医院复查，摄膝关节正侧位片，了解假体情况。

2.4 手术效果评价 所有患者均在术前及术后3个月进行HSS膝关节评分，若发生并发症须进行记录。HSS评分标准[3]：优：85～分；良：70～分；中：60～分；差：＜60分。

2 结果

本组患者在围手术期无死亡，无深部感染，无褥疮，无严重呼吸系统并发症，无严重心脑血管，手术切口愈合达到甲级水平。术后随访，2年内无患者死亡。本组患者膝关节HSS评分术前为(31.3±13.6)分,范围21～45分；术后(85.3±11.2)分,范围(72～90)分，优良率达到95.5%。术后所有患者均随访5个月～2年，随访HSS膝关节评分平均为78分，功能评分42分，优良率为87.8%。术后8例下肢深静脉血栓，抗凝溶栓治疗后痊愈；尿路感染2例，用药后痊愈。

3 讨论

本组保留后交叉韧带可维持膝关节后方稳定性，分散水平应力，减少界面应力集中现象，减少平台后部突起与股骨后髁撞击增加屈曲范围和股四头肌力矩，使步态接近正常。该种假体带有旋转功能的半月板垫，在关节运动时通过聚乙烯垫前后移动、旋转，降低了单位面积应力负荷，可同时满足少限制性、高活动度及低接触应力的要求，后期假体松动、磨损、断裂机会大大减少，更能满足膝关节运动协调。

老年糖尿病患者糖尿是手术禁忌证之一，一般认为要尽量采用简单的手术。但有证据表明，进行糖尿病患者围手术期干预对术后疗效评价较好[4]。控制血糖是糖尿病患者全膝置换术围手术期处理的关键，有助于减少并发症，提高治疗满意度，并将影响患者人工关节的生存率。

糖尿病全膝置换术后并发深静脉血栓(DVT)发生率为53%。为预防深静脉血栓，我们采取药物预防性抗凝，给予预防量的低分子肝素，同时引导患者锻炼肢体肌肉。本组术后8例下肢深静脉血栓，均安全渡过危险期。

[1]刘亚非,陈百成,孙然,等.糖尿病患者人工全膝关节置换术围手术期处理措施与方法探讨[J].第三军医大学学报,2007,29(17):1724-1726.

[2]孙波,刘世珑,王毅.2型糖尿病患者人工髋、膝关节置换术围手术期管理[J].天津医药,2006,34(3):194-196.

[3]任凯晶,于建华,毕晓扬,等.糖尿病患者人工全膝置换术的围手术期处理[J].天津医药,2007,35(6):457-457.

[4]陈兵,沈惠良.骨科老年糖尿病患者围手术期血糖控制标准的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(3):172-174.