肝门部高位恶性胆管梗阻支架引流的临床意义探讨

李长海 朱伟 张希全

肝外及肝门部高位、多部位、多节段恶性胆管梗阻，是指位于肝、胆总管及左、右肝管汇合部，原发性胆管癌或其附近的恶性肿瘤，侵犯或压迫胆管造成胆管任何部位的梗阻，临床表现为黄疸进行性加重、肝功能进行性恶化、皮肤瘙痒，称之为恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。MOJ极易诱发胆管感染，随着肝功能恶化、肿瘤进展等，患者中位生存时间约3～10个月[1]。因此，MOJ治疗原则首先要求通过有效的姑息性减黄术使梗阻的各级胆管得到充分引流，防止肝功能逐渐恶化和胆管感染，经皮肝穿刺胆管引流和支架植入（percutaneous biliary drainageand stenting，PTBD）就是引流的一个重要方式。通过有效的减黄，胆汁得到充分引流，防止肝功能恶化，患者生存质量有望得到提高，生存时间得到延长，为后续积极抗肿瘤治疗打下基础[2]。

一 PTBD技术简介

PTBD是近年发展起来的一项新的介入治疗技术，其目的是对各种肿瘤和其它原因所引起的胆管梗阻，进行内支架成形和合引流治疗。通过内支架置入术，重建管腔并恢复和维持其生理功能。PTBD具体操作如下[3]：（1）右肝管穿刺路径：患者仰卧于DSA检查床上，右季肋区消毒铺巾，选择右腋中线8～10肋间为穿刺点。用2%的利多卡因行局部麻醉，选用22G千叶针在透视下自穿刺点进针，针尖指向脊椎方向水平穿刺，至距离胸椎2～3cm处停止进针，退出千叶针内芯，在透视下边退针边用负压抽吸，有胆汁抽出时，固定千叶针，证实针尖位于胆管内后注入造影剂了解梗阻的部位及程度。为了保证安全，胆管进入点应选择2～3级胆管，否则需重新穿刺。经千叶针送入0.36cm铂金导丝，退出千叶针后，沿铂金导丝送入5F三件套扩张器，退出扩张器内芯和铂金导丝，经扩张器外鞘抽出部分胆汁为胆道减压，然后经外鞘管送入0.889cm亲水膜超滑导丝，退出扩张器。沿超滑导丝送入5F眼镜蛇导管，在5F眼镜蛇导管和导丝配合下打通梗阻段，并送至十二指肠内。更换超硬导丝，退出眼镜蛇导管，沿导丝送入内外引流管，使引流管侧孔完全位于胆道内，然后固定引流管引流。如果导丝不能通过狭窄段则置入外引流管行胆道外引流术，后续复查，若导丝能通过狭窄段，再行内外引流。（2）左肝管穿刺路径：先确认剑突下有肝组织，然后选择剑突下1～2cm偏右侧为穿刺点，局麻后在透视下向右上方穿刺进针。后续操作同右肝管穿刺。张希全[4]经过多年的临床实践，根据梗阻部位的不同，发明了肝门部高位、多部位、多节段肝胆管梗阻的多支架引流方法，如①梗阻位于肝总管上端距左、右肝管汇合部1cm以内，经右腋中线右肝管—胆总管途径置入支架。②"Y"型支架技术：左、右肝管及肝总管上端同时梗阻，经右腋中线和剑突下分别穿刺左、右肝管，经两个通道引入两条导丝进入胆总管，置入支架分别扩张左、右肝管及汇入肝总管前的梗阻段和肝总管上端的狭窄部，两个支架呈"Y"型排列。③单通道双支架技术：左、右肝管及肝总管上端同时梗阻，在常规经右腋中线穿刺右肝管时，导丝能经右肝管通过左、右肝管间闭塞段的潜在腔隙进入左肝管，在此闭塞段置入支架，使左肝管的胆汁流向右肝管，然后将另一导丝经右肝管进入胆总管，再在右肝管—胆总管间置入第二个支架。即：单通道双支架技术。④左、右肝管及肝总管上端同时梗阻，既不能经右肝管进入左肝管又不能经左肝管进入肝总管时，经左肝管穿刺同一平面的右肝管分支，建立左肝管—肝实质—右肝管和右肝管—胆总管之间的支架通道，实现左肝管—右肝管—胆总管的胆汁引流。⑤右肝内肝管多发梗阻，常规经右腋中线穿刺右肝管造影，设法在右肝内引流相对优势的肝管间引入导丝，先在此间放置支架，实现肝内胆管间的胆汁流通，再在其中能与肝总管建立引流通道的右肝管—肝总管间放置支架。⑥肝内左、右肝管梗阻，右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦右肝内胆管弥漫性梗阻不能建立右肝管-胆总管支架，经剑突下穿刺建立左肝管—胆总管之间的支架通道，右肝管放置多点位外引流。

二 肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的必要性

高位多发恶性胆管梗阻，由于肿瘤生长在肝门部这个特殊的解剖位置，外科手术切除率较低。对于大多数肝门部高位多发恶性胆管梗阻的患者，目前主要治疗措施是置入支架，以解除梗阻。高位肝门部恶性胆管梗阻，发生时肿瘤往往已导致左、右肝管起始部及肝管汇合部和肝总管的闭塞，需做多支架引流。以往治疗仅对扩张明显的优势胆管给予单支架引流治疗，结果可能导致未引流部位的梗阻胆管感染和黄疸消退不完全。单支架置入仅能引流半肝系统，多支架置入能增加引流范围，可实现梗阻胆管胆汁的全面充分内引流，是加强肝门部多发胆管梗阻减黄效果的关键。有学者认为多个MS引流效果优于单个MS[5]。左、右肝管起始部闭塞的病例，理论上右半肝占全肝的60%，引流右肝管效果较好。但起始左侧肝管癌较常见，左肝管较长且比较恒定，黄疸发生较慢，而右肝管较短，较早期便可侵犯胆管分叉部而导致黄疸，左半肝常明显代偿性增大。临床上左半肝胆管常为引流理想胆系，对于肝总管以上肝门胆管梗阻，单支架引流管仅能引流部分肝段的胆汁，多支架置入增加引流范围是提高肝门部胆管梗阻引流效果的关键。另外原发性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化严重的病人，右肝往往明显硬化萎缩，肝脏功能的维系主要靠左肝来代偿，左肝代偿性增大。因此发生于右肝或肝门部原发性肝癌引起的肝门部高位胆管梗阻，多支架置入开通左肝管的胆汁引流对恢复和维系肝脏功能其临床意义即显得尤为重要。

四 肝门部高位恶性胆管梗阻多支架引流的治疗效果

张希全、朱伟[6]等对792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究表明，肝门部高位胆管梗阻211例，肝门部高位、多部位、多节段肝胆管梗阻187例，肝外中、低位恶性胆管梗阻394例。经七种方法[4]置入支架或置入支架配合外引流术后，全组病例血清总胆红素由术前的162.7～960.2μmol/L，平均（283.4±175.4）；最低下降至36.3～267.3μmol/L，平均（63.2±11.8）μmol/L。术前术后血清总胆红素水平比较差异显著（P＜0.05），且均以直接胆红素下降为主。一组100例MOJ患者的前瞻性临床研究结果表明[7]，接受MS植入术后中位生存时间246d，肝门部和胆总管梗阻之间中位生存时间无统计学差异（P＞0.05）；胆管癌患者中位生存时间优于其他恶性肿瘤(269dvs197d，P＜0.05)；所有MS中位通畅时间360d，其中肝门部梗阻中位通畅时间是胆总管梗阻的2倍(617dvs 324dP＜0.05)。曹广等[8]报道152例MOJ患者接受PTBD介入减黄术，仅有6例MS患者出现术后再狭窄，所有MS植入术后中位通畅时间314d，中位生存时间215d，3、6、9个月生存率分别为79.1%、51.7%和26.8%；肝门区梗阻的患者比下段梗阻的患者预后更差(P≤0.05)。

五 展望

加强内支架的开发更新研究，朝着支架置入后防止再狭窄方向研究探讨，使非血管性体腔内支架，更加微创、经济实用。初步研究表明引起支架再狭窄的因素，包括管腔本身的弹性回缩、管腔重塑、肿瘤生长、内膜及肉芽组织增生等。目前已针对再狭窄的发生机制，进行了研究探讨，包括球囊再扩张、切割球囊、高频旋磨定向旋切、支架再置入等。下一步加大非血管性药物涂层支架和放射性离子支架的临床应用开发研究力度，对进一步降低支架置入后再狭窄率的发生具有重要的临床意义。

[1] Schoder M, Rossi P,Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction:treatment with ePTFE-FEP-covered endopros-theses initial technical and clinical experiences in a multi-center trial[J].Radiological,2002,225(1):35-42.

[2] Hartmann D,Jakobs R,Schilling D,et al.Endoscopic and radiological interventional therapy of benign and malig-nant bile duct stenoses[J].Zentralbl Chir,2003,128(11):936-943.

[3] Qian XJ,Zhai RY,Dai DK,et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment[J].World J Gastroenterol,2006,12(2):331-335.

[4] 张希全.刘海军.王胜强.董戈.郭峰.朱伟.潘晓琳.肝门部高位恶性胆管梗阻的多支架引流及临床意义.《中华消化杂志》.2007;27(4):235-238.

[5] Chang WH,Kortan P,Haber GB.Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage[J].Gastrointest Endosc,1998,47(5):354-362.

[6] 朱伟.张希全.潘晓琳.董戈.郭峰.792例恶性胆道梗阻内支架引流随访研究.《中国介入放射学杂志》.2009;15(17):345-347.

[7] Lee BH,Choe DH,Lee JH,et al.Metallic stents in ma-lignant biliary obstruction:prospective long-term clinical results[J].AJR Am J Roentgenol,1997,168(3):741-745.

[8] 曹广,杨仁杰.金属支架姑息治疗恶性梗阻性黄疸的术后随访及生存分析[J].北京大学学报（医学版）,2008,40(2):121-124.