异位妊娠误诊临床病例分析

张建芳

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(习称宫外孕)。异位妊娠是妇产科急症之一，对典型病例的临床诊断并不困难，但对于症状、体征不明显及辅助检查结果为假阴性的不典型病例往往容易忽视，造成误诊，轻则增加患者的痛苦，重则可危及生命。为了提高对本病的认识，提高其诊断率，降低误诊率，现将我院2004年1月～2009年1月异位妊娠误诊病例进行回顾性分析，并探讨误诊原因及减少误诊的对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者36例，年龄20～40(31.5±7.8)岁，有人工流产史19例，未婚有性生活史7例，放置宫内节育器8例，采用其他方法避孕23例，未避孕5例，有慢性盆腔炎史2例。

1.2 临床表现 有停经史20例，腹痛12例，不规则阴道流血14例，恶心呕吐16例，腹部压痛14例，反跳痛9例，腹肌紧张9例，宫颈举痛15例,附件包块11例。

1.3 辅助检查 误诊的36例患者门诊曾行尿绒毛膜促性腺激素(HCG)定性测定，其中阳性22例，弱阳性9例，阴性5例。36例曾行B超检查，诊断为宫内早孕11例，附件包块9例，后穹窿穿刺假阴性12例。

1.4 误诊情况 将异位妊娠误诊为其他疾病34例，其中早孕9例，先兆流产6例，不全流产3例，月经失调2例，黄体破裂1例，盆腔炎4例，宫内节育器副反应3例，急性肠胃炎2例，阑尾炎4例。将其他疾病误诊为异位妊娠2例，其中黄体破裂1例，出血性输卵管炎1例。

1.5 确诊方法 本组患者均行手术治疗，手术后无并发症，全部病例均经病理证实。

2 讨论

2.1 误诊原因

2.1.1 询问病史及查体不仔细 异位妊娠在早期常无明显典型的临床症状，大多数患者以停经或停经后少量阴道流血就诊，临床医师不重视，未行妇科检查或妇科B超检查，误认为早孕而行流产或误认为先兆流产盲目保胎。特别是某些未婚病人，常常隐瞒病史，作为医务人员应该耐心开导，仔细询问月经史、性生活史。

2.1.2 临床医师鉴别诊断能力不强 有些患者认为施行宫内节育器避孕措施后不可能会受孕，所以当临床出现腹痛、恶心、呕吐等症状时，先到内科或外科就诊，如果此时接诊医师不注意鉴别或鉴别诊断能力不强，常会受本科室知识的局限，简单以有关症状即做出本科诊断和处理，以至延误治疗而致不良后果。

2.1.3 辅助检查的误导 B超是现今早期诊断异位妊娠的重要辅助手段之一。但有时因受其他因素影响如仪器的质量、操作者的水平等，使检查结果出现误差。有些临床医师过度依赖这些检查设备，甚至不做妇科检查。后穹窿穿刺是诊断异位妊娠简单可靠的一种方法，但有时会出现假阴性，出现穿刺阴性也不能排除异位妊娠存在。尿HCG简便，有助于排除其他科的疾病，但是尿HCG阴性不能完全排除异位妊娠，假阴性率较高可达10%左右[1]，应追踪复查或做血β-HCG定量。

2.2 避免误诊的措施 为减少异位妊娠误诊和漏诊，应注意以下几点：⑴仔细询问病史并全面查体：包括月经婚育史，尤其对未婚患者更应耐心开导，因为未婚患者常会隐瞒性生活史。仔细全面查体，对要求流产患者术前应常规妇科检查、B超。⑵不受辅助检查的误导：B超是早期诊断异位妊娠重要的辅助检查之一，阴道B超检查较腹部B超检查准确性高，但由于受各医院技术人员的水平影响，经验悬殊较大，误诊差异很大，子宫内有时可见到假妊娠囊，有时会被误诊为宫内妊娠，过分依赖B超结果易造成误诊，所以对B超结果应充分结合临床并多作动态观察，不可单凭B超结论作出诊断。后穹隆穿刺是诊断异位妊娠简单可靠的方法，适用于疑有腹腔内出血的患者，但穿刺阴性不能完全排除异位妊娠，如无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连或穿刺方法不当时可能抽不到血液，应结合辅助检查以确诊或排除异位妊娠。对不规则阴道流血病人应及时行尿HCG或血β-HCG检查，对不典型异位妊娠病例应短期内动态监测血β-HCG及B超等。对于阴道流血较多的患者，可行诊刮术，排除同时合并宫内妊娠流产。将刮出物做病理检查，切片中见绒毛，可诊断宫内妊娠；仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。尿HCG假阴性率较高，可达10%左右，应追踪复查或做血β-HCG定量。正常孕早期血β-HCG快速上升，48h升高达1倍以上，若间隔2～3d测定血β-HCG无成倍上升，应怀疑异位妊娠。⑶加强鉴别诊断能力: 对育龄妇女出现急腹症，接诊医师除考虑本科急腹症外，应详细询问其月经、生育、节育等情况，首先排除异位妊娠, 对可疑异位妊娠患者最好请妇产科医师会诊。⑷对要求流产患者术前应常规妇科检查、B超，术中仔细辨认吸出物，对可疑病例将标本及时送病理检查，并留院观察，动态监测尿HCG或血β-HCG、B超等。⑸腹腔镜检查：目前该检查被视为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确诊的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期，大量腹腔内出血或伴有休克者，禁做腹腔镜检查[2]。对可疑异位妊娠患者及时行腹腔镜检查可明显降低误诊率。

综上所述，典型异位妊娠根据症状、体征、辅助检查等诊断并不困难，但对不典型异位妊娠误诊时有发生,异位妊娠误诊原因是多方面的，临床医师应通过详细询问病史，全面体格检查，结合B超及动态观察血β-HCG等辅助检查综合分析判断病情，才能明显降低异位妊娠误诊率。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:105-110.

[2]冷金花,郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].实用妇科与产科杂志,2000,16(4):204.