严重多发伤时损伤控制骨科治疗的疗效观察

曾湘林

骨科严重多发伤时进行紧急、有效的止血手术，通过积极复苏后再计划性分期性手术是唯一有效的抢救方法[1]。现对我科近10年间应用DCO方法救治严重多发伤19例患者的情况做一个报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总共19例，男14例，女5例。年龄17～72岁，平均36.9岁。入院时休克17例(89.4%)，其中5例处于濒死状态，致伤原因主要是:交通伤14例，高处坠落伤4例，压塌伤1例。14例骨盆骨折简明损伤分级(abbreviat.ed injury scale，AIS)≥4级；5例股骨骨折AIS≥3级，损伤严重度评分(ISS)平均值37.1分。输血量超过2500ml的有14例。分别对严重多发伤伴骨盆骨折14例、伴股骨骨折5例，应用损伤控制外科理论治疗。本组14例骨盆骨折均为骨盆环不稳定性骨折，1例行二期整复内固定术，5例股骨干均为开放性骨折。

1.2 损伤及治疗 按DCS的理论分三阶段治疗[2]:第一阶段:控制致命性大出血，对不稳定性骨折早期临时外固定，以及使用骨盆支架等治疗；第二阶段:重症监护室(ICU)的复苏和生理状态的优化；第三阶段:患者生理状况允许后，做延期的骨折确定性复位和内固定手术。

1.2.1 第一阶段治疗 14例骨盆骨折大出血，均行髂动脉断血术，其中双侧髂内动脉结扎10例，双侧髂内动脉栓塞术4例；早期骨盆外固定支架使用5例。骨盆毗邻脏器损伤情况:膀胱破裂3例，后尿道损伤2例，其中1例为膀胱后尿道同时损伤，行膀胱造口4例和后期尿道重建2例；腹膜外直肠伤1例，一期修补未造口1例；腹膜内结直肠伤2例，一期修补或切除吻合1例，结肠造口，后期还纳1例。另有腹内远处脏器伤包括脾2例，肝1例，肾1例，小肠3例，胰腺l例，均分别手术修补或切除。腹外合并发伤包括:颅脑伤4例，胸伤5例，四肢伤6例，均作相应治疗。

1.2.2 第二阶段治疗 开放性股骨骨折5例，合并颅脑损伤2例，1例行颅内减压。合并胸部损伤包括多发肋骨骨折4例，1例浮动胸壁行肋骨悬吊牵引，血气胸4例行胸腔闭式引流术；另有肺挫伤2例，肺内血肿1例，锉性心肌挫伤1例。腹部损伤包括脾破裂2例行脾切除，肝破裂1例，1例行肝固有动脉结扎和大网膜填塞修补，1例行清创性肝切除；十二指肠破裂l例行十二指肠憩室化手术，肠破裂1例行肠切除吻合。其它四肢伤3例行单固定，对股骨开放性骨折初期仅作清创和简单外固定。所有患者均转入ICU，经复苏治疗，包括纠正凝血障碍，低温、酸中毒，解除通气障碍并作必要的呼吸支持。

1.2.3 第三阶段治疗 等生理状态改善后，进行第三阶段骨折确定性内固定手术，其中:骨盆骨折中，髋臼骨折3例、前柱前壁骨折1例、后柱后壁骨折2例、双柱骨折1例、T型骨折1例，均行弧形骨盆接骨钢板内固定，耻骨联合分离或伴耻骨骨折行解剖钢板内固定4例，髂骨翼粉碎性骨折弧形钢板内固定2例；股骨骨折中,行交锁髓内钉固定3例、动力髋固定1例、动力髁固定1例。

2 结果

本组19例中病死3例，死亡率15.7%，其中1例因失血性休克死于术中或术后24h内，1例因胸伤合并急性呼吸窘迫综合症(ARDS)，1例术后合并多器官功能不全综合症(MODS)，死亡组ISS平均值41.4分。

2.1 术后并发症包括 1例合并ARDS使用呼吸机治疗痊愈，1例髂骨骨折并右髂总动脉挫伤后血栓形成，取栓术治疗失败，被迫截肢术后恢复，1例隔下脓肿行隔下引流术后治愈，1例下肢深部感染，经清创，对口引流术后痊愈。

2.2 随访情况 随访6个月～2年，2例后期尿道重建术后，1例尿道狭窄，反复扩张治愈，本组无尿失禁和性功能障碍，其余患者经随访均骨性愈合。

3 讨论

自1983年stone等对严重创伤患者采用早期简化手术[3]，复苏和再次确定性手术，挽救原认为不可挽救的危重患者，并提出DCS的概念，既损伤控制手术的目的是救命，保全伤肢，控制污染，避免生理潜能进行性耗竭，为计划确定性手术赢得时机。近年来DCS已从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科，胸心外科等外科专科[4]，特别是严重多发伤的临床救治，损伤控制骨科(DCO)试图使患者受到“第一次打击”后“持续打击”最小化，以达到提高严重多发伤的生存率。目前合理地选择DCO仍然较为困难。

本组严重多发伤患者多伴有严重休克，不宜做耗时的辅助检查和过多的搬动，主要靠受伤史，体征和简单的胸腹穿刺，迅速地做出判断，情况容许者可摄胸部，骨盆x线片，常规放置尿管，既可发现膀胱、尿道损伤，又是休克监测手段。严重骨盆骨折早期死亡原因主要是难以控制的出血，后期主要因伴随损伤合并感染而诱发MODS死亡[5]，因此骨盆骨折早期控制出血是首要问题。

骨盆骨折治疗组均行腹穿，腹穿阳性10例,经手术证实4例为骨盆骨折膨胀性血肿，6例骨盆骨折血肿破裂出血，此种情况下出血量大且出血无自限性，均行双侧髂内动脉结扎术后，检查腹腔并处理腹部合并伤，我们体会严重骨盆骨折(AIS≥4)伴有休克或伴有严重头、胸或腹部伤，且为开放性骨盆骨折应倾向于DCO治疗重点控制致命性的大出血，提高生存率。选择性腹腔动脉造影，双侧髂内动脉栓塞术，也可用于严重骨盆骨折出血，在除外腹部其它脏器伤需手术处理时，扩容纠正血流动力学状况同时施行双侧髂内动脉栓塞仍可安全地施行，休克患者并非绝对禁忌。

严重多发伤尤其是并发胸、腹部损伤者，伴股骨骨折时宜先做简单外固定术，而将确定性的内固定手术(如髓内钉固定的等)延至患者全身情况稳定以后，可降低手术后并发ARDS和MODS等的危险性[6]。对病情不稳定的患者(意识，体温、凝血状况、循环、呼吸、酸碱度)DCO更安全[7]，本文股骨骨折治疗组患者，均合并有严重颅脑损伤，或胸、腹部伤需紧急治疗，ISS值均≥30分。我们体会严重多发伤时股骨骨折选择DCO适应证:①合并颅脑伤(AIS≥3级)或合并胸部或腹部损伤损伤(AIS≥4级)；②输血量＞2500ml；③人院后经复苏尿量仍＜80ml/h；④有消耗性凝血病倾向，血小板计数＜9×109/L。

本组患者经DCO完成初期处理后均送人ICU治疗，首先迅速恢复血容量，维持血流动力学状态稳定，迅速输全血，洗红细胞，使血细胞比容维持＞0.35。此类患者输全血，新鲜血更有利于血容量的恢复和纠正凝血紊乱，如遇凝血功能障碍，应输新鲜血浆和血小板[8]。积极纠正代谢性酸中毒。恢复体温，使用复输液装置，使患者恢复热平衡，如有ARDS先兆积极使用呼吸机治疗，当复苏成功，患者生理潜能改善后，及时计划确定性手术[9]。

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