不同剂量泼尼松试验与肿瘤溶解综合征分析

潘建伟 林愈灯

近30多年来，儿童急性淋巴细胞性白血病(ALL)的治疗取得巨大进展，预后明显改善，目前主要治疗手段仍为化学治疗，而化疗关键在于早期诱导缓解阶段。对于高白细胞急性白血病的急性淋巴细胞白血病患儿顺利完成早期诱导缓解阶段更应多加防治肿瘤溶解综合征(acute tumor lysis syndrome，ATLS)。肿瘤溶解综合征是白血病及淋巴瘤等肿瘤治疗中最紧急的并发症，由于肿瘤细胞的大量溶解破坏，细胞代谢产物的快速释放，超过了肝脏和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，病情进展发展可发生急性肾功能衰竭并发肺水肿而危机生命。

1 对象与方法

1.1 病例选择 随机抽取我院2005年1月～2009年6月初诊确诊急性淋巴细胞白血病并外周白细胞≥100×109/L病例22例，男13例，女9例；年龄5～12岁，中位年龄9岁，外周血白细胞102.5×109/L～575.2×109/L。其中常规剂量泼尼松试验及小剂量开始进行泼尼松试验各11例。

1.2 方法

1.2.1 泼尼松试验 所有病例确诊后均给予水化(静脉补液≥2000mL/m2)、碱化尿液、口服别嘌醇预防高尿酸血症。按照BFM2002为基础的广州地区儿童急性淋巴细胞白血病化疗协作组方案(GZ2002ALL)行泼尼松试验。泼尼松每日目标剂量60mg/(m2·d)常规剂量开始剂量为每日量的25%，快速增加至目标剂量(剂量从50%～75%～100%，要求在5d内完成)。第一周的泼尼松累积剂量应≥210mg/m2。小剂量为0.2～0.5mg/(kg·d)开始治疗。泼尼松试验期间均常规予保护胃肠黏膜、抑制胃酸分泌等治疗，预防激素副作用。

1.2.2 临床观察 泼尼松试验前均排除电解质紊乱及肝、肾功能损害指标。泼尼松试验期间严密观察生命体征、尿量，每天复查血常规、血糖、电解质及肝、肾功能指标。

1.2.3 试验诊断标准 ATLS按Kadart的诊断标准，化疗4d内有两种以下代谢变化者(血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高25%，或血钙浓度下降25%者。除此之外，血钾＞6mmol/L和急性肾功能衰竭可诊断临床肿瘤溶解综合征。

2 结果

小剂量开始泼尼松试验一组未发生肿瘤溶解综合征。常规剂量泼尼松试验组发生肿瘤溶解综合征4例，ATLS发生率36.7%，与小剂量开始泼尼松试验一组有显著性差异(P＜0.01)，其中1例在开始泼尼松试验24h内发生明显高血钾临床表现，血钾6.15mmol/L，经抢救后病情好转，顺利完成泼尼松试验。其余3例均出现尿酸、血钾在4d内上升超过25%或血钙在4d内下降超过25%，无明显临床表现，经治疗后好转。两组患者泼尼松试验1周后外周白细胞数在(0.97～19.3)×109/L，外周血涂片幼稚淋巴细胞均≤1.0×109/L，泼尼松试验均敏感。

3 讨论

高白细胞急性白血病的急性淋巴细胞白血病患者因肿瘤高负荷，泼尼松试验容易导致肿瘤细胞溶解破坏，人体中98%钾离子存在于细胞内，肿瘤细胞溶解将细胞内大量钾离子释放，肾功能不全加重高血钾症。幼稚淋巴细胞所含磷比例比成熟淋巴细胞多4倍，淋巴系肿瘤溶解时血磷大多增高。增高的磷酸根离子与血液中的离子钙结合，形成磷酸钙排除体外，继发低血钙。另外磷酸钙可在肾小管内沉积，加重肾衰竭，肿瘤细胞破坏释放的组织凝血活酶，也可激活凝血系统诱发DIC。大量肿瘤细胞破坏后，DNA分解，大量次黄嘌呤生成，尿酸在酸性环境中易沉积，由于肾远曲小管及集合管具有酸化功能，尿酸多在此沉积，形成尿酸结晶，造成肾小管堵塞，最终引起急性肾衰竭。

对于高白细胞急性白血病(HAL)治疗期间肿瘤溶解综合征的潜在危险不可避免，急性淋巴细胞白血病早期泼尼松试验所致的肿瘤溶解综合征更不能忽视，但早期的预防，在不影响治疗方案情况下尽可能选择减少肿瘤溶解综合征发生风险的治疗剂量及方法，可以减少肿瘤溶解综合征的发生。本例比较按常规剂量及从小剂量开始两组不同泼尼松试验，1周后外周血涂片幼稚淋巴细胞均≤1.0×109/L，无明显差别。但肿瘤溶解综合征的发生率有明显差别。

国内大量文章显示造成我国ALL患者治疗后死亡的主要原因是感染、出血等化疗副作用，因此，如何处理好化疗的合并症是提高ALL患儿存活率的关键。儿童ALL的现代治疗目标不但要使患儿获得缓解和长期生存，而且还要使他们能提高质量地生存，因此既强调早期强烈化疗，还要努力避免化疗后的副作用。对于高白细胞急性白血病(HAL)的急性淋巴细胞白血病患者，在水化(静脉补液≥2000mL/m2)、碱化尿液、口服别嘌醇预防高尿酸血症基础上，选取小剂量开始泼尼松试验能最大限度上防治肿瘤溶解综合征，使进一步化疗能顺利进行，降低急性淋巴细胞白血病早期死亡率。

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