外伤性十二指肠损伤诊断与治疗体会

孙浩

十二指肠损伤临床比较少见，是一种严重的腹内脏器损伤，约占脏器损伤2.5%～5%[1]。由于十二指肠毗邻多为重要脏器及大血管，故大多数为多脏器复合伤。同时十二指肠具有独特的解剖结构和生理特性，损伤后病理改变不但有组织的破损、出血，而且有十二指肠液的渗漏和化学刺激性，引起强烈的组织反应及大量组织液丢失，可引起严重的毒血症。外伤性十二指肠损伤多为复合伤,并发症较多,病死率较高,而漏诊率达10%～20%[2],十二指肠损伤的处置相当困难。我院自1998年～2008年共手术治疗十二指肠损伤13例。现就其诊治体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例，男9例，女4例，年龄18～55岁，平均(32.2±0.7)岁。损伤原因：车祸伤8例，撞击伤3例，刀刺伤2例。

1.2 损伤部位和程度 十二指肠第一段损伤5例，第二段损伤2例，第三段损伤3例，第四段损伤3例。损伤程度按1990年美国创伤学会的分级标准[3]：Ⅰ级6例，Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。

1.3 合并伤 11例为多发伤，其中并颅脑损伤2例，胸部伤2例，腹内脏器损伤10例(肝脏破裂各1例次，胃破裂5例，胰腺损伤2例，腹膜后血肿6例)。合并创伤性休克7例。

2 诊断

术前明确诊断7例，均有明显腹膜炎体征，彩超提示有腹腔积液，腹腔穿刺为阳性抽出胆汁性混浊液体4例，其中腹部X线显示膈下游离气体2例；CT检查发现腹膜后十二指肠周围积气积液3例, 其中腹膜后血肿2例；其余6例经剖腹探查明确诊断。

3 治疗

均经手术治疗：根据十二指肠损伤的部位、程度、时间、局部条件、患者全身情况决定手术方式。单纯修补加胆囊造瘘术4例，修补加空肠袢浆膜覆盖及胆囊造瘘术2例，空肠袢Roux-Y吻合术4例，十二指肠憩室化3例。早期应用TPN和EN进行营养支持及广谱高效抗生素治疗,防止继发感染。

4 结果

本组共治愈12例，无腹腔感染，肠瘘等并发症，平均住院时间(12.1±1.3)天。1例合并多发伤因多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。

5 讨论

由于十二指肠解剖位置深，大部分位于腹膜后，周围毗邻解剖结构复杂，所以十二指肠损伤不易诊断，术前诊断率低于10%[4]。外伤性闭合性腹膜后十二指肠损伤术前术中均易漏诊，尤其损伤不严重或系膜侧损伤者。上腹部损伤时应考虑到有十二指肠损伤的可能性，尤其是可引起十二指肠闭襻性或剪切性损伤的上腹部钝性暴力伤时，如果病人早期临床表现不明显，症状逐渐加重，出现腹膜刺激征，应反复检查腹部体征并进行对比，并进一步完善检查。

关于十二指肠损伤的诊断，我们的体会是应注意以下几点：(1)询问病史，了解受伤过程，上腹部暴力损伤应想到十二指肠损伤的可能性。(2)十二指肠损伤后胰液和胆汁流入腹腔出现腹膜炎的症状和体征，但部分病例损伤发生在腹膜后，早期无明显体征，而以后可因溢出的空气、胰液、胆汁引起严重的腹膜后感染导致右上腹和腰部疼痛，并呈持续性，渐进性加重，无腹膜炎体征，应引起临床医生的注意。(3)十二指肠损伤大多合并腹内其他脏器的损伤，故其表现可为其他脏器损伤的症状和体征，不能停留于其他脏器损伤的诊断而忽略对损伤十二指肠的诊断和检查。(4)直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达到盆腔膜后间隙。(5)X线检查可见右肾和腰大肌模糊，偶见气泡及血肿，CT发现十二指肠腔缩小或扩张,口服造影剂外溢或中断，十二指肠腔外与右肾间隙游离气体、液体积聚，右肾区模糊[5]，应首先想到十二指肠损伤。(6)腹腔穿刺和灌洗具有重要诊断价值，如阴性也不能完全排除十二指肠损伤[6]。(7)术中探查发现小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，应暴露十二指肠检查。术中发现小肠系膜根部及其十二指肠周围有血肿难以判断十二指肠损伤时,可从胃管注入亚甲蓝稀释液250ml,如十二指肠周围有蓝染即可确诊[7]。

尽早手术是治疗十二指肠损伤成败的关键，伤后24小时内手术处理可获得满意疗效，反之则死亡率增加[8]。Snyder等[9]提出十二指肠损伤至手术的间隔超过24h为严重伤，由此可见十二指肠损伤早期诊断与早期治疗的重要性。本组13例患者均于伤后8小时内手术治疗，12例治愈，1例死亡，获得了良好的治疗效果。在处理破裂口较小、肠壁水肿轻且血运良好的损伤时，可选择单纯修补缝合加胆囊造瘘术。如裂口较大、局部肠壁水肿较重可选择修补加空肠袢浆膜覆盖及胆囊造瘘术。当十二指肠损伤严重时行十二指肠憩室化：即缝合修补十二指肠破裂处、BillrothⅡ式胃窦部切除、胆囊造瘘、十二指肠造瘘。

十二指肠损伤手术治疗常见并发症是肠瘘，有效的十二指肠减压是预防此并发症的关键。除应将胃音充分置于十二指肠内，还应行胆道减压。由于十二指肠损伤的患者，胆总管较细，我们体会行胆囊造瘘术，不但操作简单、损伤小且胆道减压效果也很好。本组13例患者均行胆囊造瘘，无肠瘘并发症发生。此外，充分的腹腔引流也是保证十二指肠愈合,减少或防止腹腔感染和肠瘘的必要措施[10]。十二指肠破裂修复术后加强静脉高营养和胃肠营养也是病人术后康复的重要措施之一[11]。我们对13例患者术后均行TPN、EN治疗，取得了很好的疗效。

总之，十二指肠损伤多为合并伤，早期正确诊断，手术充分探查，合理选择术式及术后处理是治疗成功的保证。

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