老年人腹腔镜胆囊切除术68例临床分析

金永必

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy, LC)技术自1987年开展以来，因其创伤小、住院时间短、术后恢复时间快等优点，目前成为外科手术应用最广泛、效果最明显的腹腔镜技术，它也是胆囊切除术的金标准[1]。尤其对老年人，可以减少开腹手术的痛苦，更易被采纳。我院2000年10月～2008年10月为68例老年患者行LC，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例患者中，男28例，女40例，年龄55～75岁，平均66.5岁，病程2周至25a。其中胆囊结石并急性胆囊炎22例，胆囊结石并慢性胆囊炎17例，急性单纯性胆囊炎5例，胆囊息肉16例，胆囊结石合并胆囊息肉4例，慢性萎缩性胆囊炎4例，术前均行B超、心电图、胸片、电解质、肝功能、肾功能、血糖等辅助检查，其中心电图异常改变4例，高血压病26例，糖尿病4例。

1.2 治疗方法 手术均采用全麻，术前留置胃管、尿管。选用三孔法行胆囊切除。病人取头高足低15°～20°，向左倾斜15°位。于脐部下缘1cm长弧型切口，Veress针脐部穿刺建立人工气腹，二氧化碳全腹压10～12mmHg，分别于剑突下4cm，右锁骨中线肋缘下2cm分别置5mm、10mm trocar,分离胆囊三角，分别游离胆囊管和胆囊动脉，上钛夹切断。顺行或顺逆结合切除胆囊。用胆囊带装并移走，拭净血迹，根据胆囊炎症、腹腔出血及渗出情况，酌情肝下间隙置腹腔引流管，24～72h拔除。

2 结果

68例LC手术，手术时间最长120min，最短45min，住院时间平均7～10d，1例因Calot三角致密粘连无法分离出胆囊动脉而中转开腹，余均顺利完成手术，无胆管损伤、胆漏、隔下脓肿等并发症发生。

3 讨论

3.1 老年人LC的特点及难点 (1)老年人患病较长，年迈体弱，合并症多。老年人身体状态及各器官功能都在进行性衰退，因此，手术耐受能力差。(2)老年人由于病程较长，反复发作，局部炎症长期刺激，使calot三角纤维化或形成胼胝体样病变，与周围组织严重粘连，破坏了calot三角正常的解剖结构。(3)B超检查发现部分老年人的胆囊壁厚，缩小或过大。液性暗区消失，轮廓不清，收缩功能不良，囊颈部结石嵌顿或胆囊内有巨大结石，增加了LC难度和风险。

3.2 合理掌握手术适应证及禁忌证 目前对LC手术时机和适应证尚无统一标准[2]。笔者认为积极作好术前准备工作，调整血压、血糖，改善心肺功能，与内科麻醉科等科室良好合作，评估好老年人能否耐受手术及麻醉，减少手术并发症，降低死亡率，提高LC成功率。但有以下情况者视为老年人LC的禁忌证：(1)严重的弥漫性腹膜炎，腹腔广泛粘连者。(2)肝功能严重障碍，严重心肺等重要脏器功能障碍者。(3)出血性疾病有出血倾向或凝血功能障碍者。(4)急性胆囊炎并发重症胆管炎者。(5)急性胆囊炎，有发热、黄疸，B超显示胆囊肿大、壁厚(≥4mm)、胆囊管过短(≤5mm)，白细胞计数及中性粒细胞明显增高者。(6)伴有肝内、外胆管结石者。(7)肝硬化伴有腹水、门脉高压症者。(8)合并胆肠瘘。(9)Mirizzi综合症。(10)疑为胆囊恶性病变者。这些禁忌症是相对的，有些经过适当的治疗后仍然可以施行LC。

3.3 老年人LC手术技巧及要点 (1)建立良好的气腹是LC首要步骤。对伴有明显心肺疾病的老年患者腹腔灌注二氧化碳可导致高碳酸血症及呼吸性酸中毒，同时造成膈肌上抬，引起胸内压升高、静脉系统受压，因而导致心输出量减少。所以，老年人LC时，术中应保持呼吸道通畅，注气时速度应缓慢，流量在1.5～2.0L/min。气腹压维持在10～13mmHg，并密切观察呼吸和血氧饱和度，充分吸氧，必要时监测血气分析。(2)Calot三角粘连较重时的处理，解剖Calot三角是手术的关键，对LC成功和预防并发症的发生具有重要意义[3]。由于多数老年患者病程长,炎症反复发作，Calot三角多有粘连，解剖不清。如粘连成纤维条索状，可从胆囊颈向胆囊管方向分离，用“撕剥法”沿胆囊管及胆囊动脉平行方向将纤维索条离断，如Calot三角呈疤痕性致密粘连，可逆行分离胆囊。分离过程中要注意胆囊动脉及“三管一壶腹”的位置。胆囊动脉约有15%～30%尚可来自肝固有动脉和肠系膜上动脉，如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC术中出血的原因[4]。处理胆囊动脉亦不要“骨骼化”剥离，否则影响钛夹夹闭的牢固性。分离胆管时，不要过度牵拉。容易将肝外胆管当成胆囊管切除。当胆囊管较粗，钛夹不能完全夹闭时，可采用分次上钛夹或用Reoder圈套扣结扎，对胆囊管过短者，可在胆囊颈部或壶腹部处上钛夹，分离对有张力的条索状组织，应注意是否为迷走胆管，不要轻易电凝离断，需置钛夹夹闭后切断，以防术后胆漏。(3)正确选择腹腔引流。LC不必常规放置引流管，若分离创面较大，渗液较多，胆囊床处有渗血或胆汁污染腹腔者，可放置引流管，预防腹腔积液、脓肿形成，并早期发现胆漏，缩短康复时间。一般术后48h内拔除引流管，如发现胆汁漏，引流管应在胆汁引流消失后3d拔除。(4)及时中转开腹。国内文献报道LC中转开腹率在1.12%～4.14%，中转开腹手术是减少并发症的重要措施。对于术中难以分离Calot三角、术中出血较多、压迫困难及严重胆管损伤的，要及时中转开腹手术。笔者认为，应适当放宽中转开腹指征，不勉强在镜下操作，以保证患者人身利益。

综上所述，尽管老年人LC风险相对较高，只要正确把握手术时机、拥有娴熟LC操作技术、重视围术期的处理和监护、加强并发症的预防，老年人就可以耐受LC。且LC具有创伤小、操作时间短、术后并发症少、恢复快等诸多优点，随着腹腔镜器械的不断改良和创新，LC愈来愈适合老年患者，成为治疗老年人胆囊良性疾病的首选方式。

[1]Oyogoa S O,Komenaka I K,IIKhani R,et al.Minilaparotomy cholecystectomy in the era of laparoscopic cholecystectomy:a community based hospital perspective[J].Am Surg,2003,69(7):604-607.

[2]李昌炎.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎98例临床分析[J].河北医学,2007,9(9):1138-1139.

[3]黄晓强,冯玉泉,黄志强,等.腹腔镜胆囊切除术的并发症[J].中华外科杂志,2007,35(11):654-665.

[4]赵国发,王殿臣，何国林.腹腔镜胆囊切除术中出血的处理对策及预防[J].肝胆外科杂志,2001,12(6):434-435.