运用损害外科控制技术救治地震多发创伤体会

金文仲 张宏宇

2008年5月14日我市卫生局组织医疗队奔赴北川县参加地震灾害医疗救治工作，救治伤员237例，70%为肢体创伤病员，约20%的患者伴有失血性休克、胸腹部等多处创伤，并成功救治1例被压96小时女护士。对其中43例多发创伤重症患者采用损害控制外科技术成功救治，全部存活。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例，男26例，女17例；年龄8～81岁，平均年龄45岁。重物挤压伤34例，坠落伤9例；颅脑挫伤4例，颅骨骨折3例，多发肋骨骨折7例，血气胸4例，脾挫裂伤8例，脊柱骨折5例(共11个椎体)，四肢骨折56处，挤压综合征3例，截瘫2例，创面感染14处。

1.2 治疗措施

(1)改善心、肺、肝、肾功能，稳定生命体征；

(2)纠正内环境紊乱；

(3)改善凝血功能及营养状况，补充血容量，高营养支持；

(4)控制感染，并对感染创面多次细菌培养；

(5)对有严重心理障碍者进行心理干预。

2 结果

在致伤机制上，地震主要是房屋倒塌砸伤和挤压伤。在损害控制救治方法上，行抢救生命手术9例，行控制大出血手术8例；ICU救治7例。行紧急截肢术2例。在救治结果上，43例全部救治成功，2例截肢，35例返回原工作岗位，7例生活自理，其中1例尚需进一步的清创和植皮手术，其他伤员均已完成确定性手术。成功救治被压96小时女护士一名。

3 讨论

汶川地震灾区伤员受伤时间集中，挤压伤及挤压综合征发生率高，肾衰、呼衰、心衰、消化道出血和深静脉栓塞也相应增加；由于被困时间长，严重饥饿、失水等造成营养差、代谢性酸中毒等，救出后补液过多过急加上挤压综合征发生肾衰容易造成水中毒，继发呼衰、心衰等多器官功能不全综合征(MODS)或多器官功能衰竭综合症(MOF)；存在心理问题，要注意在抢救生命的同时，进行心理干预；在综合救治前提下，兼管原有慢性病，在损害控制下分步做手术，可获得较成功的救治。

1993年Rotondo[1]等首次提出“损害控制手术”概念，并明确了具体实施程序，即在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采用分阶段的方式直至完成确定性手术治疗。严重创伤患者常处于休克、濒死状态，如果对其进行长时间、复杂的常规手术，患者往往在术中死亡或术后带来严重并发症。对严重创伤患者，从有机会获救到出现不可逆的生理损害发生之前存在大约1小时左右的时间窗，临床上称之为“黄金1小时”[2]。如何充分有效地利用好“黄金1小时”，对患者的预后十分关键。有文献报道[3]多发伤病人特别是伴有颅脑损伤的病人，过早的不恰当的对多发伤患者实施确定性手术，会出现二次打击现象，给患者带来严重并发症甚至死亡。Johnson[4]等认为确定性手术的最佳时间窗为救命手术后24～48小时，此时免疫反应较轻，尚未出现明显的免疫抑制。损害控制可以明显减轻创伤后SIRS(全身免疫反应综合症)，对创伤的救治及时、有效，减少死亡率和致残率。针对重症患者应综合考虑患者的病理生理改变和临床表现等，选择损害控制的时机和方法，对患者实施确定性手术取得了理想的效果。

[1]Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,et a1."Damage control":all approach for improved survival in exsanguinating penetrating ab dominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):375-382.

[2]Asensio JA,Petrone P,Roldan G,et a1.Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome inthe management of posttraumatic open abdomen[J].Arch Surg,2004,139(2):209-214.

[3]Pape HC,Hildebrand F,Pertschy S,et al.Changes in the management of femoral shaft fractres in polytrauma patients:from early total care to damage control orthopedic surgery[J].J Trauma,2002,53(3):452-462.

[4]Johnson JW,Gracias VH,Schwab CW,et a1.Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,2001,51(2):261-271.