医疗犯罪中因果关系的认定

陈海燕

(东南大学法学院，江苏 南京 210089)

一、医疗犯罪中因果关系的特殊性

中外刑法上的一个基本原则即罪责自负，即行为人只对自己的危害行为造成的危害结果承担刑事责任，这就要求司法机关在追究行为人的刑事责任时，必须确定行为人实施的危害行为与危害结果之间存在刑法上的因果关系，因果关系的存在是追究行为人刑事责任的客观归责基础。医疗犯罪同样如此，由于医疗技术的高度专门性以及医务人员在医疗行为中的高度裁量性使得医疗犯罪中的因果关系具有不同于其他一般犯罪中的因果关系的特殊性。

(一)原因行为的多元参与性

一般的医疗犯罪，其因果关系的认定比较简单，如医师手术时，误将手术部位的大动脉割裂导致患者失血过多死亡。但是医疗犯罪的因果关系远非一原因对一结果如此简单。与其他普通的人身伤害案件不同，在医疗犯罪因果关系中经常表现为原因的竞合。根据竞合的原因是否是同属于医疗行为，可将医疗行政犯罪的原因竞合大致分为如下两种情形：

一是外部因素竞合，具体表现为患者的特殊体质、患者自身的行为、自然力等其他外部因素与医师的医疗过失行为相竞合。

二是内部因素竞合，具体表现为前后的医疗过失行为竞合、同一医疗过程中不同医师的医疗过失行为相竞合。

(二)因果关系认定的高技术性

医疗行为属于高度的专门技术性领域，依一般人的经验很难对医疗犯罪的因果关系作出认定，而且在医学界至今仍存在着不少疑难问题没有答案，加之作为医疗行为对象的患者的个人的特殊体质问题，都为因果关系的判断增加了难度①。因此，需要运用专门的科学知识对医疗犯罪的因果关系加以证明。

二、因果关系的具体认定

判断因果关系的学说有很多。大陆法系国家先后经历了条件说、原因说、相当因果关系说，英美法系国家的法学理论不像大陆法系国家那样有一套系统的法学理论，而是散乱地体现在每一个具体的案件中，即便如此，英美法系国家在判断因果关系上也有自己的特点，他们认为刑法上的因果关系应该分为两个层面：一是事实上的因果关系，二是法律上的因果关系。

医疗犯罪作为刑法所规定的一类犯罪，自然是具备一般因果关系的特点，可以使用判断因果关系的普遍方法。但是医疗犯罪又是一类特殊的犯罪，当一般的判断方法不足以认定是否存在刑法上的因果关系时，就需要特别的因果关系认定方法。

(一)相当因果关系理论

我国虽不是大陆法系国家，但诸多的理论均有借鉴大陆法系的学说。在大陆法系国家，判断因果关系的公认标准是相当因果关系说。

相当因果关系理论最早由德国弗莱堡大学生理学家von Kries于1880年提出。他对于盖然性的数学理论很感兴趣，认为概率概念可以适用到法律中。其理论的中心思想是：被告的行为必须是原告损失的一个条件，并且该行为必须进一步符合一个相当原因的要求，即该行为显著提高了这一类型的损害实际发生的风险。这就是所谓的“客观盖然性”。概言之，相当因果关系应符合两项要求：一是该行为为损害发生之“不可欠缺的条件”，即必要条件；二是该行为实质上增加了损害发生的客观可能性②。如果根据人类经验和事件发生的通常过程，某条件具有引发某项结果发生的客观倾向，该条件即为发生结果的相当性原因。因此，只要某条件增加结果发生的客观可能性，除非有异常事件介入，该结果即属事件通常发生过程中产生的结果，因而具有相当因果关系③。

具体到医疗犯罪中，如果医务人员的医疗过失行为是患者生命、健康受损的“不可欠缺的条件”，并且该医疗过失行为确已客观上增加了损害发生的客观可能性，那么该医疗过失行为与医疗损害结果之间即具有刑法上的因果关系。患者就医，医务人员对其实施医疗行为是理所当然的，但是正常的医疗行为与医疗过失行为是有很大区别的。相同情况下，医务人员违反医疗规章制度和医疗护理常规实施的医疗行为，必然增大了医疗损害结果发生的客观可能性。此时，如果没有异常因素的介入，即可根据相当因果关系判断该医疗过失行为与损害结果之间具有因果关系。

(二)疫学因果关系理论

疫学，即传染病学或流行病学。其主要研究方法是：将有关某疾病发生的原因就疫学上可考虑的若干因素利用统计学的方法调查各该因子与疾病发生之间的关系，选出关联性、盖然性较大的因素进行综合性的研究和判断。以疫学上的研究方法来证明刑法上的因果关系，称之为疫学因果关系理论。

医疗犯罪的特点使得现有的因果关系理论难以胜任医疗犯罪因果关系的判断。现有因果关系理论大都以科学法则为依据，即因果关系必须依赖于人类已经掌握的科学经验得到证明，强调危害行为能够做到自然科学上的证明。但是医疗犯罪因果关系认定具有高隐蔽性、高科技性的特点，实难做到自然科学上的明确要求。理论界质疑疫学因果关系的最重要原因就在于这是一种推定的因果关系，未必与事实相符合，因而是背离刑法上因果关系客观性的要求的④。如德国学者阿·考夫曼(A·kaufmann)等认为，既然没有确定自然科学的因果法则，就不能肯定有刑法学上的因果关系。但日本学者町野朔等人则认为，刑法上的因果关系与科学上的因果关系不是一回事，科学上的因果法则只不过是认定刑法上的因果法则的经验规则⑤。本文赞同适用疫学因果关系理论判断医疗犯罪的因果关系。

首先，疫学因果关系并非纯粹的推定，而是在一定事实基础上的推定。所谓疫学因果关系，是疫学上所采用的认定因果关系的方法，某因子与疾病之间的关系，即使不能够从医学、药理学等观点进行详细的法则性证明，但根据统计的大量观察，认为其间具有高度的盖然性时，就可以肯定存在因果关系⑥。也就是说，疫学因果关系的推定基础是疫学的统计事实，其所推定所遵循的方法也是以疫学原理为基础的，并非毫无科学依据的“猜测”。这种以疫学推定的证明方法来认定因果关系，恰恰体现了对因果关系客观性的尊重。

其次，正因为疫学因果关系在实质上是一种推论，其实应当采用有别于传统因果关系的新的适用方法和证明方法。从理论上说，推论的因果关系，即便具有高度的盖然性，仍不可避免地会有小概率事件的发生。因此，疫学因果关系理论应当是判断医疗犯罪因果关系的最后手段，只有在穷尽了其他传统的因果关系仍然不能断定因果关系是否存在时才可适用疫学因果关系。适用推定的因果关系大大减轻了原告方的举证负担，在给予原告方法律上的便利的同时，依照公平原则也应该赋予被告方维护自己合法权益的权利。在被告方认为自己的行为与损害事实无关时，只要其能举证成功，则可以认定因果关系的不存在；若举证不能或举证不足的，则推定因果关系成立。

(三)医疗事故参与度理论

在医疗行政犯罪因果关系的认定中，在医师的危害行为与危害后果之间，往往会介入其他因素，如患者自身的行为、患者的特殊体质、疾病以及自然力等。这时的因果关系，便带有间或性的特点，从而又加重了医疗行政犯罪中认定因果关系的复杂性。

鉴于此，我国有学者提出“医疗事故参与度”的概念。“医疗事故参与度”源于“事故参与度”理论，事故参与度这一概念最早是由日本著名的法医学家渡边富雄教授所提出的“事故寄予度”的概念转变而来的。事故参与度，也称损伤参与度，是指在医疗责任与病员自身的疾病等诸多因素共同造成病员的死亡或疾病等后果时，评定医疗因素对病员的死亡或残疾所起作用的相对比例⑦。简言之，事故参与度就是过失原因力的大小。

1986年，“事故参与度”的概念引入我国法医学界，受到专家、学者的高度重视。最高人民法院曾经拟定了《损伤参与度评定标准》草案。卫生部制定的《医疗事故技术鉴定暂行办法》第36条也规定：“专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。”1998年5月29日，江苏省高级人民法院审判委员会讨论通过的《人体损伤致残程度鉴定标准(试行)》首次以规范性文件将医疗事故参与度划分为五等级⑧，明确将之运用于司法实践中。

我国学者将“事故参与度”与医疗过失结合起来，将医疗事故划分为六级责任比例度：

一级医疗事故责任比例度为0%，医疗过失行为和损害后果无因果关系；

二级医疗事故责任比例度为30%，医疗事故损害后果绝大部分由疾病等因素造成，医疗过失行为起轻微作用；

三级医疗事故责任比例度为50%，医疗事故损害由医疗过失行为和疾病等因素共同形成，不分主次；

四级医疗事故责任比例度为60%，医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，但疾病等因素也是致命的；

五级医疗事故责任比例度为80%，医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，疾病等非过失因素是次要作用；

六级医疗事故责任比例度为100%，医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成，即过失和后果有完全的因果关系。

就上述六个等级的实际应用而言，笔者认为应该以50%为界作为划分是否具备因果关系的标准。当事故参与度小于50%时，说明医务人员的医疗过失行为是造成医疗危害结果的主要原因，刑法上的因果关系确定，如果同时具备医疗犯罪的其他构成要件，即可构成医疗犯罪。但在这种情况下，由于有其他介入因素同时对危害结果发生作用力，在量刑时应该有所考虑，适当减轻或是从轻。当事故参与度大于50%时，刑法上的因果关系属于不确定，一般不应当认定为医疗犯罪，可根据过错责任责成相关的医务人员承担相应的行政责任或是民事责任。当事故参与度正好为50%时，发生原因竞合，难以认定主次原因，根据疑罪从无的原则，一般不宜认定为医疗犯罪，而可确定相关责任人的民事责任或是行政责任。

需要注意的是，医疗事故参与度在运用时有两个特点。一是事故参与度理论主要用于判定“介入型因果关系”的情况下，医疗过失行为和危害结果之间是否具有因果关系以及过失行为对事故原因力的大小。所谓“介入型因果关系”，是指在医疗过失行为和危害后果之间介入了疾病、患者的自身行为、患者特殊体质以及自然力等中介因素，这时可能由多个因素共同引起危害结果，因而医疗犯罪的因果关系认定比较复杂。二是虽然事故参与度理论在形式上表现为概率表示法，但是不能等同于“概率因果关系”。概率指的是某一事件在一定条件下出现的可能性，其数值在0到1之间。如果是1，就必然发生；如果是0，则绝对不发生。数值在0与1之间的，即为哲学上所说的“可能性”。因而概率因果关系主要用于判定在“偶然性因果关系”中，由偶然性转化为必然性的“可能性”的大小。而事故参与度理论解决的是对危害结果的发生，医师的过失行为和中介因素原因力的大小，它实际上是一种责任的承担和划分。

三、患者特殊体质与因果关系

《医疗事故处理条例》第33条规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的不属于医疗事故。但是这样的规定过于概括，没有区分不同情况下患者特殊体质在因果关系中的作用力大小，笔者认为应该区分不同情况研究就诊人特异体质对因果关系认定的影响。

患者的特殊体质，医学上一般称之为“特异特质”，是指对医疗行为发生预料之外异常反应的患者体质。严格而言，特殊体质人人有之，只是程度不同而已。因此，医务人员要用普遍的医学知识和医疗技术救治具体的患者，难免不发生预料之外的事故。

当医务人员履行了应尽的注意义务，没有违反相关的医疗规章制度和医疗护理常规，因患者的特殊体质而导致危害结果的发生，此时医务人员的医疗行为与医疗危害结果之间不存在刑法上的因果关系。《医疗事故处理条例》第33条规定的应该仅是这一种情况。

比较复杂的是，当医务人员未尽到自己的注意义务，违反了相关的医疗规章制度和医疗护理常规，同时患者存在特殊体质的情况下，如何认定医务人员的医疗过失行为与医疗危害结果之间的因果关系。

(一)假定的因果关系

一种情况是虽然医务人员实施了违反相关的医疗规章制度和医疗护理常规的医疗过失行为，但是即便没有该医疗过失行为，依照患者的特殊体质，也会发生同样的医疗危害结果。也就是说，无论医务人员是否存在医疗过失行为，就患者的特殊体质而言都会发生同样的医疗危害后果。这种情况大陆法系国家称之为“假定的因果关系”。

假定的因果关系，或称假定的原因，是指现实所实施的行为引起了结果，但即使没有该行为，也会由其他的事实引起同样的结果的情况⑨。也就是说，在这种情况下，医疗危害结果的发生是不可避免的。日本学者井上佑司认为：“医师虽违背‘医疗学术上一般公认之规则’，而发生病人伤亡之结果，但如以几近确定之可能性，而可以认定医师纵未违背医术规则，而其医疗行为仍会发生病人伤亡之结果，则此病人之伤亡结果，即系客观不可避免，而此等医疗行为，即不致构成过失犯罪。”⑩

从刑法上因果关系的角度分析，对因果关系的判断标准一般采用必要条件说，用公式表示即为“有A才有B，无A即无B”。凡是危害行为与危害结果之间存在“有A才有B”的关系时，均可认为行为与结果之间存在事实因果关系，但是事实因果关系并不等于刑法上的因果关系。要进一步判断是否存在刑法上的因果关系，必须进行消极意义上的“无A即无B”的排除认定。正是因为即使没有医务人员的医疗过失行为，由于就诊人特异体质的存在，严重的医疗危害结果仍然不可避免地要发生，不符合“无A即无B”的条件，因而其行为与严重结果之间不存在刑法上的因果关系。

(二)真实的因果关系

第二种情况是医务人员的违反医疗规章制度和诊疗护理常规的医疗过失行为与就诊人的特殊体质共同作用导致危害结果的发生，但是对于其他不具备此种特殊体质的就诊人而言，医务人员的该医疗过失行为并不会导致该危害结果的发生。区别于上一种情况，此种情况下，该医疗危害结果是可以避免的。此时，应当认定在医疗过失行为与危害结果之间存在因果关系，为对应第一种情况，本文将这种情况下医疗过失行为与医疗危害结果之间的因果关系称之为“真实的因果关系”。

从刑法因果关系的判断上，刑法上因果关系的原因是外因。从哲学上看，事物发展变化的引起者可能来源于外部，但本质上，内因是事物发展变化的根本原因。没有内因的作用，外因再充分也不可能促成一事物由此一状态向另一状态发展变化。刑法上的因果关系表现为行为与结果之间的关系，是从外部对刑法所保护的法益进行侵犯，导致刑法所保护的社会关系发生有害于社会的变化。因此，刑法上的因果关系在哲学上就表现为外因与结果之间的关系。也就是说，从哲学上讲，行为人的行为是一种外因，从事物的外部作用于事物，刑法上因果关系的原因是外因而非内因。具体到患者具有特殊体质的第二种情况，患者的特殊体质是内因，医务人员的医疗过失行为是外因。因为正是医务人员的医疗过失行为造成了医疗危害结果的发生，如果没有医疗过失行为的存在，危害结果也不会发生。而就诊人的特异体质作为内因是不能成为刑法上因果关系的原因的，不能因就诊人特异体质的存在而否认医疗过失行为与危害结果之间的因果关系。

(三)特殊体质导致危害结果扩大

患者的特殊体质对刑法上因果关系的影响还表现在对医疗危害结果的扩大。当面对不存在特殊体质的一般患者时，医务人员的医疗过失行为对患者造成一般的医疗危害结果。当患者存在特殊体质时，医疗过失行为造成更为严重的结果，表现为一般医疗危害结果量或质上的扩大。医疗过失行为与一般医疗危害结果之间存在因果关系毋庸置疑，另一方面因为患者的特殊体质导致的扩大的危害结果也是由医务人员的医疗过失行为造成的。如果医务人员恪守自己的注意义务，没有违背相关的医疗规章制度和诊疗护理常规，即便患者存在特殊体质，其尽职尽责的行为与医疗危害结果之间也不存在刑法上的因果关系。患者的特殊体质只是促成医疗危害结果扩大的条件，从本质上说是导致医疗危害结果扩大的内因。而内因是不能成为刑法上因果关系的原因的。作为刑法上因果关系原因的只能是人的行为，即医务人员的医疗过失行为。因此，即便是由于患者本身的特殊体质导致医疗危害结果扩大，也不能抹杀医务人员的医疗过失行为与扩大的危害后果之间的因果关系。

注释：

①臧冬斌：《医疗犯罪比较研究》，中国人民公安大学出版社，2005年，第73页。

②(英)H.L.A哈特、托尼·奥诺尔：《法律中的因果关系》(第2版)，张绍谦、孙战国译，中国政法大学出版社，2005年，第421页。

③韩强：《法律因果关系理论研究——以学说史为素材》，北京大学出版社，2008年，第101页。

④张韶谦：《刑法因果关系研究》，中国检察出版社，1998年，第210页。

⑤张明楷：《外国刑法纲要》，清华大学出版社，1999年，第128页。

⑥曾淑瑜：《疫学的因果关系》，《军法专刊》，1991年，第26页。

⑦张元勋、戴晓明：《医疗事故致残程度与事故参与度》，《法律与医学杂志》，2000年第1期，第37页。

⑧五个等级：①既有损伤，又有疾病，若所致后果完全由后者造成，伤病(残)比为0%；②既有损伤，又有疾病，若前者为诱发因素，即损伤一般比较轻微，对人体重要器官没有直接危害，但损伤诱发疾病恶化、加重，伤病(残)比为25%；③有损伤，又有疾病，二者单独存在都不可能造成目前残疾的后果，二者互为条件，互相影响，难分主次，伤病(残)比为50%；④有损伤，又有疾病，前者为主要原因，后者为辅助原因，伤病(残)比为75%；⑤有损伤，又有疾病，若所致后果完全由前者造成，与疾病无关，伤病(残)比为100%。

⑨马克昌：《外国刑法学总论(大陆法系)》，中国人民大学出版社，2009年，第119页。

⑩转引自郑淑屏：《医疗过失之刑事责任》，载《现代刑事法与刑事责任》，台湾：刑事法杂志社基金会发行，1997年，第406页。