2例子宫肌壁间妊娠的护理体会

陈素兰

(重庆市急救医疗中心妇产科 400014)

子宫肌壁间妊娠是一种罕见的特殊部位的异位妊娠，是指 受精卵在子宫肌层内着床、生长、发育，四周被肌层组织包裹，与子宫腔及输卵管腔均不相通，症状不典型，极易误诊，一般因子宫破裂大出血行剖腹探查，术中诊断，术后病理检查证实[1]。为避免子宫破裂的发生，保留生殖能力及提高生活质量，争取早期明确诊断，及时终止妊娠，是本病治疗的关键。本院从2007年9月至2010年8月共收治子宫肌壁间妊娠患者2例，现将护理体会总结如下。

1 病例资料

病例1:患者 37岁，G2P1，剖宫产 1次，人流 4次，宫外孕保守治疗成功1次。因“左下腹疼痛15 d加重1 d，尿HCG阳性，无明显停经史，B超宫内未见孕囊及胎血管搏动，右附近有30 mm×32 mm大小囊性包块”。门诊于2007年9月6日以“早孕，盆腔炎”收入院。诊刮未见绒毛，采用口服杀胚药物保守治疗。血β-HCG停经28 d时:642.4 m IU/L;36 d时7644 m IU/L;38 d时15856 m IU/L，复查B超提示子宫体有孕囊样显影，再次在B超引导下诊刮，B超提示孕囊位于子宫后壁肌层间，明确诊断为肌壁间妊娠，于2007年9月20日在硬膜外麻醉下行剖宫取胚及右卵巢黄体剥除术，病理检查证实送检子宫肌壁间组织为胎盘组织。

病例2:患者 30岁，G3P1，人流2次。停经 37 d自查尿HCG阳性，于2010年 7月 15日停经56 d因阴道少量流血来院。妇科检查扪及左附件增厚压痛，右附件包块，妇科B超提示右附件4.9 cm×4.0 cm实性混合性包块、宫外孕，诊刮未见绒毛，门诊以“宫外孕、卵巢囊肿”收入院，立即在全麻下行腹腔镜探查、盆腔粘连分解及右卵巢囊肿剥除术，因未找到孕囊，再次行诊刮仍未找到绒毛，B超提示子宫增大，宫内宫外未见孕囊，遂行腹腔镜下靠左侧宫角处宫体注射M TX 70 mg。术后第4天复查β-HCG值为76920 m IU/L，妇科彩超发现左侧宫底部可见孕囊及胎心搏动，诊断为子宫肌壁间妊娠并在全醉及B超引导下行宫腔镜检查、左侧宫底前方近宫角处肌壁间孕囊清除术，病理检查证实送检子宫肌壁间组织为胎盘组织。

1.1 病因 受精卵着床于子宫肌层的机制目前尚不清楚。一般认为有:(1)既往有多次宫腔操作史;或曾行剖宫产术，剖宫产瘢痕种植[1]等子宫内膜的缺陷;(2)子宫腺肌症，胚胎随子宫内膜植入肌层内;(3)子宫浆膜炎症，使受精卵游离出输卵管，在盆腔内游走，从子宫浆膜缺损处植入肌层内;(4)在行人工受精-胚胎移植过程中发生困难，将胚胎直接植入子宫肌层内[2];本文报道病例1是G2P1，剖宫产 1次，人流4次;病例2是G3P1，人流2次。因此，有可能为宫腔操作造成的子宫穿孔，形成瘢痕种植或是孕囊生存能力强，在蜕膜缺陷或是在刮宫术时子宫穿孔着床该处，并且不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫壁[3]。

1.2 临床表现与诊断 临床表现为停经、不规则阴道流血、下腹痛等。一般孕囊种植在肌壁间并不断向宫壁发展，造成子宫破裂或穿孔，多发生于停经12周前，临床表现与输卵管妊娠破裂时的急性内出血相似，如未及时处理，可危及生命。文献报道中本类孕妇的死亡率高达2.5%，若孕囊不断向宫腔发展，可获得活婴儿[4];张志强[5]报道宫内妊娠合并肌壁间妊娠1例。血β-HCG只能作为参考值，当着床部位不适合孕囊发育，形成枯萎卵时，β-HCG可能轻度升高或正常。临床上多误诊为宫外孕、子宫平滑肌瘤、滋养细胞疾病等。妇科B超、阴道彩超、宫腔镜检查有助于早期诊断。

1.3 治疗进展 治疗分为药物保守治疗、髂内动脉插管造影双侧子宫动脉栓塞、手术治疗(包括剖宫取胚、子宫修补和子宫切除)，本院于2010年7月21日成功运用宫腔镜行肌壁间妊娠清除术1例。对于早期诊断明确或子宫肌壁未破、胚胎已死亡的病例，可行保守治疗;一旦子宫破裂大出血通常靠外科手术诊断和处理，髂内动脉插管选择性子宫动脉造影栓塞可替代子宫切除，有效控制子宫破裂大出血;对于子宫破损严重，造影栓塞不能控制且无生育要求者，手术原则为清除妊娠物，修补子宫，可行子宫次全切除或全子宫切除术。

2 护 理

2.1 一般护理 行入院宣教及健康教育，予以心理支持，完善相关检查，告之病情及治疗方案，让患者对自己所患疾病有一个初步的、简单的认识，有利于接受及配合治疗护理。保守治疗过程中，观察用药后腹痛、阴道流血情况及药物不良反应是护理的重点。

2.2 术前准备 皮肤准备、导尿、胃肠道准备、阴道准备等。急诊手术可不灌肠，腹腔镜手术备皮重点在于脐部的清洁。宫腔镜一般在月经干净后3～7 d进行手术最佳，月经后或术前3 d禁止性生活，一般于术中置尿管，便于术中充盈膀胱B超监护。

2.3 做好护患沟通 腹腔镜手术有中转开腹的可能性，术前要交代清楚，取得患者及其家属的理解、信任和配合，避免因中转开腹而产生不必要的纠纷。

2.4 术后护理

2.4.1 卧位 硬膜外麻醉患者术后取去枕平卧6 h后改为低坡半卧位，腹腔镜手术患者全麻清醒回病房后取平卧头偏向一侧或头低臀高位，可缓解腹内残留的二氧化碳在膈下积聚所致的肩、背酸胀不适感。

2.4.2 监测生命体征至平稳状态 全麻清醒回病房后常规吸氧3～6 h;观察腹部体征及腹壁切口情况，检查输液管路，妥善固定留置尿管，观察并记录尿液的颜色、性状及量，留置尿管一般24 h后拔出。

2.4.3 饮食及活动指导 术后6 h进水，12 h进低糖低脂流质饮食或软食，肛门排气后逐渐过渡到普食，少食多餐，均衡营养，避免辛辣刺激食物。活动指导:鼓励床上活动，协助按摩双下肢，术后第1天病情允许可下床活动，遵循循序渐进的活动原则。

2.4.4 会阴护理 用1/5000高猛酸钾或强力碘溶液擦洗会阴，每日2次，观察阴道流血情况，及时报告医生。

2.4.5 出院指导 术后15 d内避免沐浴，以免切口愈合不良时引起感染;1个月内禁性生活，有效避孕6个月，一般建议来一次月经以后才能同房，同时要注意保持外阴清洁，养成良好个人卫生习惯，因为患过宫外孕的患者再患宫外孕的概率比没有患过宫外孕的人高得多。

3 结 果

病例1因宫外孕诊断不明确于停经38 d在B超引导下行诊刮时才明确诊断行剖宫取胚成功。病例2误诊为宫外孕，先行腹腔镜检查未果，再行宫腔镜手术清除孕囊成功，无1例切除子宫。

4 讨 论

4.1 误诊原因 子宫肌壁间妊娠是一种罕见的特殊部位的异位妊娠，因症状不典型，极易误诊，误诊原因:(1)发生率占异位妊娠的1%，极为罕见，存在临床上认识不足;(2)清宫术后未发现绒毛;(3)初次 B超检查未见宫内孕囊及胎心搏动，附件有囊性包块。

4.2 误诊后果 诊断久不明确或误诊易造成以下问题:(1)患者及其家属对医护人员的信任危机;(2)住院时间延长，病程迁延，焦虑与日俱增;(3)反复诊刮，短时间内2次麻醉和手术，造成医源性损害;(4)经济负担加重。

4.3 应对措施

4.3.1 误诊预防 (1)加强对本病的认识，不要把尿HCG阳性、血β-HCG升高、诊刮未见绒毛、B超宫外未见孕囊的病例只考虑为宫外孕而盲目行腹腔镜检查，增加患者痛苦和经济负担。(2)在诊治过程中不要过度依赖辅助检查，应详细询问病史，全面分析病情以免更多误诊的发生。(3)诊断不明确时，可首选创伤小、经济、安全、效果满意的宫腔镜检查。

4.3.2 应对 误诊已然造成，尚未发生子宫穿孔或破裂大出血，须中转宫腔镜或剖宫取胚时，良好的沟通，可靠的心理支持，精心的护理，尽量为患者减少不必要的经济负担，是取得患者及其家属的理解、信任和配合的关键。

[1]Marchiole P，Gorlero F，DE Caro G，et al.Intramural pregnancy embedded in a previous cesarean section scar treated conservatively[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3):307.

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[5]张志强.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠1例[J].实用妇产科杂志，2001，17(1):153.