螺旋CT在矽肺诊断中的应用价值

饶新民

(重庆市疾病预防控制中心 400042)

矽肺是一种常见职业疾病。是因长期于生产环境中吸入高浓度游离二氧化硅粉尘导致肺弥散性纤维变。矽肺的基本病理改变是肺组织进行性结节型纤维化[1]。英国医学文献在19世纪就详细描述了尘肺[2]。自然界的二氧化硅较多见于晶体形式,如石英,因而从事坚硬岩石的矿工和重金属矿工是最多发生矽肺的人群。迄今为止,尘肺病的诊断主要依靠职业史、X线胸片、临床表现以及肺功能检查等资料,尤其是一张质量良好的X线胸片。虽然各种诊断手段都有其局限性,相对于X线胸片来说,CT不受肺组织重叠的影响,并有良好的分辨力,尤其是CT能够分析肺小叶水平的病理变化,而有可能成为弥漫性肺部疾患,包括尘肺病的有力的诊断。现将60例矽肺患者的CT扫描与常规胸片检查进行分析,探讨CT在矽肺诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本中心2004～2009年12月经过螺旋CT、常规胸片、高千伏摄影并经尘肺诊断组确诊的煤工矽肺60例。其中男60例,女0例;年龄 55～79.5岁,平均65.5岁;接尘工龄13～35年,平均23.5年。临床症状主要表现为反复咳嗽、咳痰、气促、胸闷、胸痛甚至咯血等。

1.2 设备与器材 X线机为日本岛津500 mA数字高千伏(RAO SPEED M/BSX-PAS)、高频摄影机;计算机X射线摄影(computer radiography,CR)为 Directview CR 850 system;CT机为GE螺旋CT。

1.3 检查方法

1.3.1 常规胸片检查 摄影位置为后前位,85～100 kV/15～30 MAS。

1.3.2 高千伏摄影检查 120～140 kV/2～10 MAS。

1.3.3 CT检查 被检查者取仰卧位,双手臂高举过头,扫描时平静呼吸下屏气。CT层厚 10 mm,重建间隔 10 mm,pitch1.0,扫描从肺尖扫至横膈下2～3 cm。所有患者均按常规采集病史及职业史,有关矽肺的X射线诊断依据GBZ 70-2002《尘肺病诊断标准》[3]。

1.4 阅片方法 由本中心3名具有5年以上职业经历、拥有尘肺诊断医师资格证及中级以上职称放射科医师,采用双盲法进行X线片及CT片阅读并采集相关结果,以减少人为因素影响检查结果[4]。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件进行χ2检验及方差分析,再用Cox回归分析法对有统计学意义的因素进行多因素分析。

2 结 果

2.1 小阴影 螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为34、25例(P＜0.001),两者比较差异有统计学意义;结节直径约2～10 mm,形态呈圆形或类圆形,边缘清楚,密度较高,病灶分布以两肺中上野及后部为主。

2.2 大阴影 直径约10～80 mm,大于30 mm者多呈分叶状改变,且大部分病灶中心见斑点状高密度灶,密度高于软组织而低于钙化灶,斑块较大者有时可见空洞形成,病灶主要分布于两肺上叶。螺旋CT检查与常规数字X线摄影检出结果分别为20、16例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 混合阴影 表现为大小病灶同时混杂存在,螺旋CT检查与常规数字X线摄影检出结果分别为6、4例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 肺间质改变 表现为肺纹理增粗、紊乱、模糊,呈网状、磨玻璃状改变,以肺野外带明显。螺旋CT检查与常规数字X线摄影检出结果分别为60、51例,两者间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.5 肺气肿 以大阴影周围出现最为多见,15例合并肺大泡,3例合并少量气胸。螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为52、35例。

2.6 胸膜病变 出现胸膜改变,以条索状、带状胸膜增厚为主,15例可见胸膜钙化斑。螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为49、39例。

2.7 伴有肺结核 伴有新或陈旧结核灶,螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为19、15例。

2.8 肺门、纵隔淋巴结肿大 肺门及纵隔淋巴结肿大,肿大淋巴结密度高于软组织而低于钙化灶,有时可见点状钙化灶形成。螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果为45/25例。

3 讨 论

3.1 矽肺的病理学基础 游离二氧化硅进入肺泡内后被肺组织的大量网状内皮细胞中的巨噬细胞等吞噬而聚集在细小血管旁组织及微小淋巴组织内,由于二氧化硅的毒性作用,破坏了巨噬细胞,产生大量细胞破坏物质而刺激机体成纤维细胞,形成胶原继而发生纤维化及玻璃样变。这一病理过程不仅发生在肺泡和呼吸细支气管中,也发生在淋巴管和淋巴结中,形成矽结节(1 mm左右的腺泡结节样病变,即Ⅰ期矽肺的小病变影),矽结节相互融合形成大阴影。此外,还伴肺间质不同程度的纤维结缔组织弥漫性增生,这一病理过程不仅发生在肺泡和呼吸细支气管中,也发生在淋巴管和淋巴结中[5-6]。

3.2 矽肺病理变化与CT表现 长期、过量吸入二氧化硅可引起肺组织弥漫性纤维性变。而矽结节是矽肺的特征性表现,是矽肺诊断的主要且不可或缺的诊断依据,CT因其具有很好的密度及空间分辨率,可清晰显示其分布特征[7]。矽肺多并发不同程度的肺气肿,李宝平等[8]报道,78.13%的单纯性矽肺CT检查有肺气肿的表现,混合性矽肺可高达96%。CT可以检出2～3 mm大小的气肿区,并可明确肺气肿的类型。矽肺肺间质纤维化表现为小叶间隔增厚、支气管血管束不规则增粗和网状、条索状及蜂窝状影,肺纤维化可引起血管狭窄[8],因此,晚期矽肺还可并发肺动脉高压和肺源性心脏病。矽肺引起的纵隔及肺门淋巴结增大及钙化非常常见,淋巴结一般不融合,钙化可为斑点状、斑块状和典型的蛋壳状。

3.3 螺旋CT在矽肺诊断中的价值 目前国内对矽肺的诊断主要依据胸部高千伏X线片检查结果,同时结合粉尘接触职业史、工作环境状况,有3～5次连续的胸片特征表现,再参考临床表现综合分析后进行集体诊断。但影响胸片表现的因素众多,尤其受到心脏、大血管、肋骨、横膈等遮盖,加之受到重叠摄片技术的影响、阅片的人为因素等[9],对矽肺病变的显示尤其是小阴影的显示与确定远不及螺旋CT准确。

3.3.1 小阴影 螺旋CT对小矽肺结节的发现较X线胸片更为敏感,尤其对于直径小于2 mm的小结节的检出与定性具有显著优势。同时对矽结节密集度的观察明显较胸片准确清晰,而正确判定矽结节的密集度、形态和分布范围是矽肺诊断和分期的关键。本组9例X线平片(含高千伏摄片)仅见双肺纹理增多、模糊,后经CT扫描发现一侧或两侧肺野内散在分布的直径约1～2 mm的矽结节,尘肺诊断小组结合CT表现将其定为Ⅰ期矽肺,之后仔细分析X线平片4例隐约见小结节影,但细节欠清晰;5例仍未发现小结节病灶。尤其对散在分布的小结节,CT所见分布区域明显多于X线平片,本组共有3例X线平片定为Ⅱ期矽肺的患者后结合CT扫描将其定为Ⅲ期矽肺,使矽肺分期诊断更趋准确。有时X线胸片表现为肺纹理增多、增粗而疑诊Ⅰ期矽肺,CT扫描并无矽结节存在。因此,对胸片无阳性发现的疑诊患者或无法判定的小结节病变,应及时选择螺旋CT检查以明确诊断[10-11]。

3.3.2 大阴影 矽肺融合团块为肺组织被纤维组织替代所致,这与呼吸系统症状及肺功能的恶化密切相关。因此,及时进行CT检查以早期发现、诊断尤为重要。许天培[12]报道,CT可较胸片多检出15%国际分类中的大阴影或21%中国分期为Ⅲ期者,能从胸片诊断的单纯尘肺中检出40%的大阴影。本文60例尘肺中胸片检出20例。后经CT扫描发现26例有大阴影存在,还观察到在大阴影中有钙化灶7例,空洞2例。

胸片往往强调大阴影密度均匀一致、边缘整齐,有明显边缘性肺气肿[13]。本研究发现胸片所示大阴影,即使是照片条件较好者,其密度分辨率也远低于螺旋CT。根据对照观察,螺旋CT检出的2 cm×1 cm大阴影,往往明显早于胸片所见。因此,恰当掌握CT的使用限度,准确进行尘肺分期诊断,对国家和患者个人的利益是非常重要的。在矽肺病灶周围并存的结核大阴影,其发展过程中边缘往往不整齐,灶周气肿并不明显,且多与侧胸壁形成粘连,螺旋CT检查可以明确诊断。

3.3.3 肺间质纤维化 其病理基础主要为矽结节沿肺泡壁或小叶间隔发生的不同程度的纤维化,在CT上表现为小叶间隔增厚及小叶内间质增粗、线样影、胸膜下线、网状及蜂窝状影、磨玻璃样改变、细支气管扩张等。本组螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为60、51例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.4 肺气肿 肺气肿常随着矽肺的发展而产生,支气管变窄、矽结节破坏肺泡壁以及对肺部纤维萎缩的代偿性作用是造成肺气肿的主要原因[14],识别肺气肿的存在有利于了解矽肺的病变进展情况和解释临床症状。在肺气肿诊断上,由于CT具有较高的对比度和空间分辨率,所以,能将低密度的正常肺组织和更低密度的气肿样肺组织区分出来。肺气肿以大阴影周围出现最为多见,本组15例合并肺大泡3例合并少量气胸,螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果为52、35例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3.5 其他改变及并发症 矽肺患者常出现多种不同的并发症,对患者的诊断、治疗及病程发展均有重要影响,因此,及时正确诊断矽肺并发症具有重要意义。螺旋CT对矽肺并发症的检出明显优于X线胸片。CT可发现X线胸片上未能显示或不易显示的结核病灶,而且对显示结核的钙化、空洞及洞内结构等方面优于X线胸片,本组螺旋CT检查与常规X线摄影检出结果分别为19、15例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。螺旋CT显示胸膜改变及肺门、纵隔多组淋巴结改变等方面优于X线胸片[15],本组螺旋CT检查与常规X线摄影检出肺门及纵隔淋巴结肿大分别为45、25例,检出胸膜改变分别为49、39例,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,螺旋CT在矽肺诊断中所提供的影像资料远较X线胸片丰富、准确,在判断矽肺部病变程度、范围及并发症的检出上具有明显优势,能使矽肺的综合诊断更趋真实、准确。

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