老年外伤性脾破裂22例临床分析

诸葛军

(宜兴市中医医院，江苏宜兴 214200）

外伤性脾破裂在腹部外伤中较常见，极易导致失血性休克，甚至死亡。老年外伤性脾破裂患者由于基础疾病较多，危险性更高。为探讨老年外伤性脾破裂患者的治疗原则和方法，现将我院外科1995年-2010年收治的22例60岁以上老年外伤性脾破裂患者的临床资料总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男15例、女7例，年龄62-70岁，平均66岁。基础疾病:高血压、冠心病18例，慢性支气管炎、肺气肿8例，前列腺肥大12例，糖尿病4例。致伤原因:车祸撞击伤15例，挤压伤2例，高处坠落伤5例。按脾损伤Ⅳ级分级法[1]:I级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。22例患者均有不同程度的腹痛，压痛以左上腹部最为明显;B超及CT均提示脾破裂及腹腔内积液;腹腔穿刺20例为阳性，阴性2例。

1.2 治疗方法 非手术治疗5例;手术治疗16例，根据脾破裂的程度与部位不同决定术式。

2 结果

2.1 非手术治疗 5例。1例治愈，治愈率20%。4例非手术治疗后48h因血压下降、局部腹膜刺激征持续加重改行手术治疗。无死亡病例。

2.2 手术治疗 手术治疗21例，其中包括非手术治疗转手术4例。保脾手术4例，切脾手术17例;术式:单纯脾切除术15例，脾部分切除术2例，脾单纯修补2例，脾修补+脾动脉结扎2例。20例治愈，治愈率95.2%。住院时间14-24d，平均18d。术后早期发生并发症18例，其中心功能衰竭4例、膈下脓肿2例、粘连性肠梗阻6例、肺炎6例，均经对症治疗后治愈。并发症中50%与术前基础疾病相关，其中保脾手术4例术后均出现早期并发症，且病情较重。1例I级脾破裂行单纯脾修补术，术后并发肺部感染，心功能衰竭死亡。本组20例患者获得随访，随访1-2年，无临床症状和体征，血象正常，也无凶险性感染(OPSI）发生，恢复正常生活。

3 讨论

老年外伤性脾破裂患者由于基础疾病较多，常因各种基础性疾病导致并发症，死亡率高于年轻患者，选择合适的治疗方案尤其重要。

3.1 非手术治疗 非手术治疗脾外伤应严格选择适应症，遵循“保命第一，保脾第二”的原则。常规的标准是脾脏损伤小，没有合并其他内脏器官损伤，生命体征平稳，腹腔游离液体较少，腹痛及腹膜刺激症等症状较轻。有资料显示，随年龄增大脾脏平滑肌、血管、包膜弹性退化，不易自行止血[2]。本组5例非手术治疗患者，除1例治愈外4例转手术治疗。因此，对于老年脾破裂患者选择非手术治疗一定要慎之又慎，严格掌握适应症，密切观察病情变化，随时准备手术，以确保患者的生命安全。非手术疗法不能作为老年患者脾破裂治疗的主要手段。

3.2 手术治疗 手术治疗分为保脾手术和切脾手术。脾脏是人体最大的淋巴样器官，在体液免疫和细胞免疫中均具有重要作用，脾切除可导致易感染增加，易发生脾切除术后急性暴发性感染，因此原则上保脾手术是脾破裂的首选治疗方法[3］。但保脾手术适应症相对较少，只适合脾损伤小，单一浅表或较深裂伤、血运良好者或脾大部分良好、部分破碎者。另外，保脾手术技术要求高，手术时间长，术后需长期观察保脾效果，患者需长期卧床，防止脾脏再次破裂[4]。老年患者由于基础疾病较多，不能耐受长时间手术，为减少并发症更应早期下床;老年人组织愈合能力差，抗感染能力降低，保脾手术后易发生脾再破裂及脾周感染，在出现肺部感染等并发症时，症状较重，治疗困难，风险显著增加。本组4例保脾术后均出现并发症，症状较重，1例死亡。因此，老年脾破裂患者明确诊断后，在抗休克的同时，及早行手术探查，手术方式以全脾切除为主。脾切除术后，特别是老年人，易发生OPSI，因此术前、术中、术后均应给予有效足量的抗生素。除预防性应用抗生素外，术后要鼓励病人咳嗽咳痰、给氧、雾化吸入有明显呼吸困难或咳痰困难的应行气管切开，尽量减少呼吸系统并发症。对于有心血管疾病的老年患者，应积极纠正低血容量及电解质紊乱，避免补液过量或速度太快防止心动过速或前负荷增加，预防心衰。总之，老年患者脾切除术后，并发症较常见，应积极防治，提高老年患者外伤性脾破裂手术的安全性。

[1]姜洪池，乔海泉.我国脾脏外科的现状与展望[J].中国实用外科杂志，1999，19(1):22-23.

[2]夏穗生.现代脾脏外科学[M].第1版.南京:江苏科学技术出版社，1990.64.

[3]华积德.脾外伤的处理[J].肝胆外科杂志，1997 5(6):375-377.

[4]辛国荣，姜立佳.脾切除的不良后果[J].局解手术学杂志1996，4(5):28.