高龄患者行人工股骨头置换术围手术期的治疗体会

梁 明,邱红明

(1.山东中医药大学临床学院,山东济南250014;2.山东中医药大学第一附属医院,山东济南250011)

随着人口结构的日益老龄化,老年股骨颈骨折的发病率近年来也随之提高。年老体弱,全身并存病较多,多种脏器的机能低下是老年患者的特点。人工股骨头置换术作为目前临床上常用的有效的治疗老年股骨颈骨折的方法,现已广泛应用于临床。在很大程度上给患者减轻了因骨折所致的疼痛以及卧床所带来的一系列问题。本文收入了2008年7月-2010年4月关节骨科病房70岁以上老人行人工股骨头置换术的37例病例,现对围手术期的风险及合并疾病及术后并发症的处理做一总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例,男10例,女27例,年龄70～93岁,其中90岁以上2例,平均年龄78.6岁。Garden分型：Ⅰ型2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型23例,Ⅳ型7例。

1.2 手术治疗情况 本组37例患者均行人工股骨头置换术。

2 结果

本组病例2例因心衰转入心血管内科,1例因下肢静脉血栓转入周围血管科治疗,其余均顺利出院。

3 讨论

3.1 手术耐受力评价 手术的耐受力,一般来说与年龄的增大成反比关系,尤其是对伴有并存病的老人,其耐受性更差[1],笔者参照许学猛等[2]的评估方法对老年患者进行术前评估：(1)伤前生活自理能力(占40分)：伤前能外出活动,生活能自理,得满分40分;伤前很少出门,室内生活基本自理,得20分;长期卧床,神志不清,不合作,得 0分。(2)年龄(占5分)：患者年龄在70～79岁,得5分;患者年龄在80～89岁,得2分;患者年龄90岁以上者,得0分。(3)心血管疾病(占20分)：心电图检查基本正常,轻度高血压,得20分;心肌劳损等轻度异常,中度高血压,得l0分;严重心律失常,不能控制心衰,3个月内频发心绞痛,半年内有心梗难以控制高血压,得0分。(4)肺功能(占10分)：胸片提示基本正常,得 10分;轻度慢支,肺气肿,得 5分;肺心病合并肺部感染,得 0分。(5)肾功能(占5分)：BUN检查正常,得5分;BUN检查7～15 mmol/L,得2分;BUN检查15 mmol/L以上,得0分。(6)血糖(占5分);血糖正常,得5分;血糖在6.7～10 mmol/L,得 2分;血糖在15mmol/L以上,得0分。(7)血常规(占5分)：正常,得 5分;血红蛋白在80～100 g/L,得2分;血红蛋白在70 g/L以下,得 0分。(8)肝功能(占 5分)：肝功能正常,得 5分;667 nmol◦s/L～ 1 667 nmol◦s/L,得 2分 ;1 667 nmol◦s/L 以上,得0分。(9)电解质及其它(占 5分);正常,得 5分,轻度异常,得2分;重度异常,得0分。

高龄患者行人工股骨头置换术进行术前耐受力综合评定,若得分在80分以上者手术忍耐力佳,若得分在70～80分者其手术耐受力尚可,若得分在60～70分者耐受力较差,若得分在60分以下者应谨慎手术。根据以上评定标准对本组37例患者进行术前手术耐受力综合评定得出结果如下：90分以上2例,80～90分11例,70～80分17例,60～70分7例,60分以下0例,均顺利通过术前综合评定。

3.2 手术时机的选择 手术时机是手术的重要环节,选择合适的手术时间是手术是否成功的关键。由于高龄患者并存症较多,如果手术过于仓促,极有可能在某一未知的并存症中出现意外,而长期的拖延手术则可能会出现因卧床带来的一系列并发症,更加延误手术时间。本组病例均在入院后3～8 d行手术,术前并存症均在相关内科科室会诊后得到妥善控制,全身状况平稳后进行。但在下列状况下则应考虑暂缓手术：(1)全身情况太差,综合评价指数低于60,难以耐受手术风险者;(2)不能控制的心衰,严重心律失常,急性心梗,3个月内有不稳定的心绞痛者;(3)肺部感染未能有效得到控制或肺活量和最大通气量未超过同龄人预计量的50%者;(4)神志不清,不能合作者,如老年性痴呆,帕金森病,癫痫;(5)严重的糖尿病,经系统治疗不能控制者,其血糖仍在15 mmol/L以上者;(6)肝炎后肝硬化,慢性肝病伴胸、腹水未消除,严重低蛋白血症者;(7)多发性骨折,创伤性反应未明显改善者。当上述症状得到有效缓解,则可行手术治疗,避免延误手术时机。

3.3 麻醉的选择和术中注意事项 由于高龄老人并存症较多,身体状况及手术耐受力较差,因此麻醉方法的选择至关重要。本组病例全部选用持续硬膜外麻醉的方法,其优点在于少量多次给药,有利于麻醉平面的控制,方法简单,既能有效止痛,又对血管及呼吸系统的影响较小。术中给予充分氧气吸入,生命体征监护。术前备血2～4个单位,维持足够的血容量,避免术中血压波动过大,严格无菌操作,恰当的手术显示,操作熟练,缩短手术时间过长所带来的感染率升高和失血量过多,减少手术危险,术后大部分患者使用镇痛泵,减轻了患者术后疼痛,有利于降低心率,防止术后高血压,减少心肌做功和氧耗量,对心功能障碍病人尤为有益。

3.4 术后并发症的防治

3.4.1 术后DVT的预防 Keenan等[3]一致认为,现在还不能确定年龄就是一个独立的致血栓因素,年龄和术后DVT的关系还未达成一致。高龄患者行人工股骨头置换术后,鼓励其早期行股四头肌收缩和行踝关节背伸、跖屈功能锻炼,每次10～20 min,每2 h进行1次[4],以促进肢体静脉回流。手术前12 h不再使用低分子肝素,术后12～24 h(硬膜外腔导管拔出后2～4 h)皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6 h给予常规剂量的1/2,次日恢复至常规剂量[5]。

3.4.2 术后感染的预防 (1)刀口感染：缝合前刀口彻底冲洗,术前术中术后应用预防性抗生素,术后刀口内置引流管,24～48 h拔除,按时换药,密切观察刀口情况。(2)肺部感染：术后第2 d鼓励患者半坐卧位,深呼吸,及时排痰,如发生肺炎,则同时进行痰细菌培养及药敏试验确定有效的抗生素。(3)泌尿系统感染,术后可根据患者情况及时拔除尿管,鼓励其多饮水,勤排尿,如出现泌尿系统感染症状,及时复查尿常规,根据尿细菌培养选择敏感药物治疗。术后常规应用预防性头孢类抗生素7～10 d,在体温,血常规,血沉,C反应蛋白及刀口情况无异常则可停用。总之,抗生素用量不宜过大,时间不宜过长,以免继发菌群失调,导致病情加重甚至死亡[6]。

3.4.3 应激性溃疡的防治 术后6 h鼓励患者进食,以中和胃酸,增强胃肠黏膜屏障功能。3～7 d内常规用甲氰米胍等药物预防,溃疡发生后积极补液、输血扩充血容量;应用止血类药物止血;应用H受体或钠钾泵抑制剂来抑制胃酸分泌;适当应用抗生素预防感染。

笔者认为,对于髋部骨折,为使患者早期离床活动,减少骨折并发症,降低病死率,提高生活质量,目前多主张积极的手术治疗[7-9]。年龄不是手术的禁忌,关键是要对病人有一个全面客观的评估,加强围手术期的管理,可减少手术并发症的发生,取得满意的疗效。

[1]陆凯,李民.老年髋部骨折围手术期处理中几个问题的探讨：附246例分析[J].骨与关节损伤杂志,1996,11(1)：24-26.

[2]许学猛.高龄患者人工股骨头置换术围手术期应注意的问题探讨：附77例病例[J].实用医学杂志,1997,12(3)：145.

[3]Keenan C,White R.Age as a risk factor for venous thromboembolism aftermajor surgey[J].Current Opinion in Pulmonary Med,2005,11(5)：398-402.

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[5]邱贵兴.中华医学会骨科分会,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志,2009,3(3)：70.

[6]于学忠,张伯勋.老年髋部骨折围手术期合并疾病和并发症的分析和处理[J].中华老年多器官疾病杂志,2006,5(4)：261.

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