也谈“胃强脾弱”

王恩,杨 毅

(滨州医学院 烟台校区中医基础教研室,山东 烟台 264003)

近日拜读了几篇关于“胃强脾弱”的文章,有感于“胃强脾弱”义岐难明,故作此陋文,拟从“胃强脾弱”古今义之不同入手来探讨分析。“胃强脾弱”古义出自于金·成无已《注解伤寒论》中对麻仁丸证的解释[1];今义,“消谷善饥,兼大便溏泄者,属胃强脾弱。”[2]其区别主要体现在如下几方面:

1 关于“胃强”

“胃强”古今义的差别,关键在于“胃”之古今义的差别。今义其理易明,胃“是机体对饮食物进行消化吸收的重要脏器,主受纳腐熟水谷”[3],值得我们探讨的是“胃”的古义。胃的古义,在我国最早的医书《灵枢·本输》中有言“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也”;《灵枢·邪气脏腑病形论》提及“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛”,在其中提到的“胃病”临床表现也包括了现代中医所认识到的肠的病理表现,可见在《内经》中对胃的认识和现代的中医理论不大相同,其意义应该是包括了现代中医中的胃和肠。而《伤寒论》之成书正如仲圣自言,“撰用《素问》《九卷》……”,其理论应该是继承了《内经》对脏腑的认识以及六经的认识。所以,《伤寒论》中的“胃”字亦如《内经》一样,是包括大肠与小肠的,如238 条“心中懊忄农而烦,胃中有燥屎者”、356 条“伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥。不尔,水渍入胃,必作利也。”其中的“燥屎”“下利”只见于现代中医学所认识到的“大肠”的病变。据此可以推知,《伤寒论》中之“胃”比较合适的现代意义实应为肠。

在《内经》以及《伤寒论》中又以什么来指代现代中医的“胃”,在《素问·六元正纪大论》中数次提到“胃脘当心而痛”,与此相同,仲圣在《伤寒论》中常以“心下”“心”等词来指现代中医认识到的“胃”,正如上文所举238、356 条,再亦如仲景所论及心下痞时所用“泻心汤”,名为泻心实则泻胃。早在明代虞传所著《医学正传》中就已认识到“古方九种心痛……。详其所由,皆在胃脘,而实不在于心。”所以在《伤寒论》中实是运用了中医认知方法之一——“以外测内”,以“心下”(胃之外)来测知“胃脘”(胃之内)之病变。这也从侧面证明了仲景所提及的“胃”应指“肠”。所以成无已之《注解伤寒论》中的“胃强”比较合适的现代意义应为大肠热盛,其临床表现主要为大便干。

2 关于“脾弱”

关于“脾弱”之古今义之区别,则关键在于“弱”之义。现代中医所认识的“脾弱”指“脾运化无力”[2],其义易明。而古义之“脾弱”则实际是成无已《注解伤寒论》对麻仁丸证的注解,仲景之麻仁丸证通条并未言及“脾弱”而只言“脾约”。查《说文》一书,“约,缠束也”,所以“脾约”应指脾之功能被约束。脾的什么功能呢,《素问·经脉别论》篇中有言“脾气散精”,《素问·厥论》篇中更言“脾主为胃行其津液者也”,因此这里只是指脾之为胃(实指肠)行津液的功能为肠中燥热所约束,不能为肠行其津液。仲景文中亦提及有“脾弱”的情况,在阳明病篇209 条论及攻下之宜忌时,谈及以小承气试其转气与否,“此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必腹满不能食也”,此乃脾气之弱也,仲景在此不敢轻易攻下即是虑其伤脾也。后成无已在其《注解伤寒论》中将麻仁丸证理解为“胃强脾弱”,其“脾弱”窃以为只能理解为脾的相对弱,是因为肠之邪气盛而致脾之为肠行津液之功能相对弱,其弱只是因肠中邪气强而致。既然脾并不是真弱,那么在用药时自也不必用补脾之药,只须祛肠之邪即可,因而仲圣只以小承气来泄肠之实,以二仁一芍来润肠燥。所以后世喻嘉言之言“脾弱即当补矣,何为反用大黄朴实乎?”之说是混淆了脾之真弱和相对弱之别,故而有此一问。

3 古今“胃强脾弱”之治疗不同

古义之“胃强脾弱”治法为润肠滋燥,缓通大便,治疗用麻子仁丸;而现代意义之“胃强脾弱”其治疗多采用养阴清胃,健脾化浊之法,[4-5]其方可在健脾丸基础上加入黄连、桅子、连翘等。

综上所述,现代意义的“胃强脾弱”与古义截然不同,现代意义的“胃强脾弱”基本在所有的《中医诊断学》教材上都可以翻阅到,这使得现代意义的“胃强脾弱”为更广大的莘莘学子所接受。有作者据此撰文提出“麻子仁丸之脾约证并非指的是胃强脾弱,而是阳明燥结的轻证。”[6]更有作者在《“胃强脾弱”考辨》[7]中提及“胃强脾弱”专指“脾约证”之病机,这些都是混淆了“胃强脾弱”之古今义之不同的典型例子。笔者认为,对于“胃强脾弱”一词的古今义的不同认识,可以并存。但既不能用今义来否认古义,也不能用古义来否认今义。

[1]成无已.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,1963:145-146.

[2]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2007:27.

[3]孙广仁.中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社,2002:101.

[4]董汉良.胃强脾弱证的辨治体会[J].中医杂志,1998,39(2)75-76.

[5]秦英.胃强脾弱证的辨治论治[J].贵阳中医学院学报,2005,27(3):31-32.

[6]牛学恩.《伤寒论》脾约证辨析[J].中医杂志,1999,6(40):380.

[7]李国霞.“胃强脾弱”考辨[J].上海中医药大学学报,2000,14(1):12-13.