马培之治疗月经病经验

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(1.常州市中医院 妇科，江苏 常州 213003；2.常州市妇产医院，江苏 常州 213003)

孟河医派是明末清初起源于江苏常州孟河的一大医学流派，以费、马、丁、巢四大家最具有代表性。孟河诸家治学不持门户之见，博采众家，只求实效，惠及乡里，播名华夏[1]。其中，孟河马氏原籍安徽，后迁居孟河，时代业医，在19世纪初期，已有多位名医。马培之为名医马省三之孙，为马家代表性人物。马培之(1820-1903年)字文植,以字行，因幼年丧父而随祖父马省三学医16年，尽得其传，后又师从费伯雄，医学功底深厚，医术精良，尤长于内、外、喉诸科。时值慈禧太后生病，征各省名医医治，马氏受荐入宫，治愈其病，遂得赏识。后马氏因故托病回家，慈禧赐其匾额，医名大振。研读马氏医书中的妇科医案，感悟颇多，就相关月经病的治疗进行总结，不当之处，敬请指正。

1 强调“肝脾气血”理论

马氏认同“妇人以血为本，以肝为先天”，强调肝脾气血理论，主张气血同治。《素问·五音五味篇》：“妇人无须者，无血气乎？歧伯曰：冲脉、任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海。其浮而外者，循腹右上行，会于咽喉，别而络唇口。血气盛则充肤热肉，血独盛则澹渗皮肤，生毫毛。今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也，冲任之脉，不荣口唇，故须不生焉。”《妇人大全良方》提出“妇女以血为本”。血气之化，由于水谷，水谷盛，则血气亦盛，水谷衰，则血气亦衰，是水谷之海，又在阳明，可见冲脉之血，又总由阳明水谷所化，而阳明胃气，又为冲脉之本也。故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在脾胃生化之源。叶天士在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”。认为奇经八脉，固属扼要，但女子最重调肝，女子阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞，肝病必妨土，故次重脾胃。马氏认同肝脾气血理论，认为女子月经不调乃“肝脾失调，气血失用”所致。《马培之医案》中关于月经病的医案共有24例，其中月经后期12例，崩漏5例，痛经4例，月经先期2例，闭经1例。细研之，书中多次提到“女子以血为主，肝为藏血之经，脾为生血之脏，月事之来，藉诸路之血，汇集血海”，书中讲到肝脾不调，则或营血不足，或血少阴亏，或血海空虚，发为月经量少后期，甚则闭经；藏泻统摄失职则发为月经先期、崩漏；肝脾气血失和，寒入营分或血海虚寒则为痛经。

《马培之医案》中月经后期医案一则：某.肝肾血亏，脾气不和，月事不调，腹痛腰盩，带下，头眩乏力。当养肝脾以和气血。党参、白芍、续断(酒炒)、乌药、白术、杜仲、菟丝饼、煨姜、红枣。二诊：肝为藏血之经，脾为生血之脏，月事之来，藉诸路之血，汇集血海。而脉象涩数，肝脾两亏，冲任之气不旺，经脉少血营养，居经两月，肢体作痛，神疲嗜卧。宜调养肝脾，以培气血。归身、白芍、党参、续断、白术、黑料豆、佩兰、毛脊、淮山药、陈皮、杜仲、夜交藤、红枣。三诊：经通之后，行而忽止，缘冲任之气未旺，不足为患。秋季以后，傍晚微寒恶热，胸脘不舒，食入作胀，脉弦数右滑，舌白根腻，是有伏邪，脾胃不和，湿痰停滞。拟和中达邪，伏邪愈后再为调经。当归、柴胡、茯苓、半夏曲、川贝、陈皮、神曲、砂仁、薏苡仁、枳壳、荷叶、姜。

按:此患者乃肝脾两亏，营血亏耗所致。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》认为“妇人之病，因虚、积冷、气结，为诸经水断绝。”说明气血不足、寒邪积结、肝郁气滞是导致月经闭止的原因。方中党参、白术、煨姜、红枣健脾和胃，以建中州；白芍、杜仲、菟丝饼、续断、乌药、柴胡补益肝肾，调畅气机；半夏曲、川贝、陈皮、神曲祛除痰湿，土木和调，气血协同，月经得复。

2 “调和肝脾，调理气血”为重要环节

马氏认为月经不调乃“肝脾失调，气血失用”所致。“气以通为补，血以和为补”，调理月经，即调和肝脾气血。医案中，月经后期量少者以“养肝脾以和气血”为大法，临证或补益肝肾，或养心益脾，或调畅气血或散寒驱邪以助之。痛经者，以调肝散寒为主，或疏肝养营，温经散寒，或调养肝脾，兼和胃气；经期常用少腹逐瘀汤或温经汤化裁，经后以调养肝脾而收功。崩漏患者，常用益肝扶脾之法，益气养营以固奇经，多用归脾汤化裁，止血后重视复旧的治疗，并喜用丸剂善后。可见，马氏治肝之法，除了理气疏肝解郁，养血柔肝和脾常法之外，还有补母壮子，滋水涵木之法，滋养肾阴，精血互生，肾精之品以养肝体，肝血充足，肝阴濡润。另外，针对寒邪凝滞肝经者，采用暖肝温经散寒和胃之法。

《马培之医案》中崩漏案例一则：安徽、瞿右、四十岁、脉沉细带涩，肝脾两伤，涉及奇经。腹痛，经事淋沥成块，腰痛带多，头晕，谷食不香，防成崩漏。当调气养营，以固奇经。党参二钱、白术一钱五分、白芍一钱五分、炙草三分、黑料豆三钱、茯神三钱、枣仁二钱、淮山药二钱、续断一钱五分、炙生地三钱、广木香三分、红枣五枚。二诊：调养肝脾，以固奇经，恙已减轻。宗前治法。党参、白芍、生姜、当归、枣仁、木香、红枣、续断、杜仲、生白术、炙草、茯神。三诊：漏下已止，惟腰盩带多，头目眩晕，心悸少寐。心脾不足，血少肝虚。益气养营，以固奇经。归身、潞党参、炙黄芪、煅龙齿、杜仲、炒白芍、煨姜、枣仁、茯神、木香、白术、炙草、炙生地。丸方：加大熟地黄、菟丝子、乌贼骨，去生地、煨姜、龙齿。

按:此乃“肝脾两伤，统摄失权”所致崩漏。《薛氏医案》说：“崩之为患，或因脾胃虚损，不能摄血归经”。患者素体脾虚气弱，运化失司，统摄无权。初诊益气补肾以固奇经，漏势未止，再加用黄芪益气摄血塞流而止。《青囊秘传》中载“老年崩漏方”，老年经水不断及血崩，黄芪八钱，龙眼肉二十粒，红枣二十个煎代茶。可见老年崩漏以虚为主，需要加强益气养血之功以达止血之目的。标本兼治方可收功。刘河间《保命集妇人胎产论》中所说的“妇人童幼，天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经”，马氏对老年崩漏的治疗也遵循这一辨证论治规律。同时，马氏还加用生地、黑豆、杜仲、菟丝子以补益肝肾，肝脾同治。最后，效不更方，以丸剂善后复旧。

3 处方用药

3.1 用药绵密平和 马培之讲究眼力和药力，曾经说过：“看病辨证，全凭眼力；而内服外敷，又有药力”。讲究眼力，就是要能深入剖析病情，抓住疾病症结所在；讲究药力，则是注重药物的性能、专长、配伍、炮制等，以利药效充分发挥。处方用药，以平和见长，中病即止。

3.2 用药灵活简便 善用利用小方小药，注重实效。《青囊秘传》中载有凡痛经不受胎者，取丹参晒干磨粉，日以二钱，温陈酒送服，两月内即孕，无有不灵。“妇人血晕方”，韭菜加醋同放，趁热装入壶内，将壶嘴塞入病人鼻中，血即往下而行。又方：五灵脂(生炒)一钱研细，开水送下一钱，自苏。“妇人血崩方”，百草霜三钱，陈京墨(磨浓)一杯，嫩桃枝杨柳枝各3个加砂糖捣烂煎化，加前药调服。“老年崩漏方”，老年经水不断及血崩，黄芪八钱，龙眼肉二十粒，红枣二十个煎代茶。另外，书中多处用到“红枣、桂圆、熟黑豆、藕”等食物调补气血。利用归脾丸、逍遥丸现成方便之品。以丸方或膏方调和肝脾以收缓功。

3.3 善借古方 《青囊秘传》中载有妇人月经不调方：当归(酒炒)一钱五分、陈皮七分、川芎八分、白芍(酒炒)一钱、延胡(醋炒)二分、熟地一钱五分、吴萸二分、制香附一钱五分、茯苓八分、丹皮一钱五分。经行先期血紫，加黄芩一钱五分，后期血淡，加官桂、炮姜、艾叶各五分。行经日服，连服四剂自调。《马评外科证治全生集》中有调经种子汤：当归身、川芍、吴茱萸各一钱，熟地、香附各一钱五分，白芍、茯苓、丹皮各八分，延胡索、广皮各七分。若经水先期者，必色紫，加黄芩八分；过期者，必色淡，加官桂、干姜、熟艾各五分。不论先期落后，每服加生姜三片，水一碗半，煎八分，候经水至日，空心服，起渣再煎，临卧服，1日1剂，服至经止两、三日，交媾即孕。歌诀：延胡茱萸熟当芍，附芍丹芩陈分同；过期官桂干姜艾，色紫条芩三片同。可见马氏的月经不调方出自《外科证治全生集》。马氏通过临床验证后调整原方的用量，扩大了应用范围，保持了原方“经期用药，通调为补”的特色。方中，加大了当归的用量以养血活血，减轻了川芎、吴茱萸的用量以免动血之弊。马氏不仅善于汲取他家之长，采纳验方效方；更善于结合临床实践，精益求精，值得我辈深思学习。

[1]朱雄华.孟河四家医集[M].南京:东南大学出版社,2006:425,609,777.