老年人气虚燥热证治分析

(福建省老年医院，福建 福州 350003)

内伤发热是指脏腑功能因内伤而紊乱，气血阴阳虚亏导致发热的一种病证。主要表现为低热，高热者并不多见。气虚燥热多因劳倦过度、饮食失调引起，中气不足为主要病理所在。临床病证有阴火内生者，有气虚伴下陷者，有痰瘀虚实兼挟者，往往表现为机体不规则发热，病程长且有反复，常在劳累后发作或加重，治疗较为棘手。

秦伯未言：“单纯的阳虚和气虚不可能引起发热”。发生发热的，多是在病情发展过程中表现的一种综合症状，临床上可分为两种类型：

1 中焦虚热外越

“阳气者烦劳则张。”蒲辅周名医指出：“烦劳则张实为阳虚，阳是指中焦脾胃之阳，亦谓之中气、中阳。虚则不内敛而外越，以致低烧。”所以说中气不足者常有卫外不固，腠理不密的病理存在[1]。

2 脾胃气虚，阴火致热

“阴火”一词出于李东垣。在此之前，医书有阳火、实火、虚火等等名称，他认为均与气虚发热的证候有别，故立“阴火”说。

李东垣对“阴火”的论述为：“心火者，阴火也”“肾为阴火”“脾胃气虚则下流肝肾，阴火得以乘土位”等。应理解为：脾胃气虚为本，而阴火的证候可以表现为心、肝、肾诸脏腑的症状。黄文东教授认为：此火从内而发，翕然而起，病与阴虚有关……故称阴火。气虚发热确有某些轻度阴虚兼症，笔者赞同这种观点：阴火是脾胃气虚为本，并由此导致脏腑功能紊乱为标的一种综合征。《内经·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……”指出了脾胃功能不足，可以影响其他五脏六腑营养物质的补充，导致脏腑功能的紊乱，难免会有阴虚燥热的表现。临床上某些错综复杂的病证，诸如“脾寒肺燥”“脾寒肝热”“中寒上热”“脾寒肠热”之类的证型，都是因为脾胃虚寒为其根本。因此在治疗上，两者兼顾，既治其标，更治其本，是气虚燥热治疗的根本原则。

老年人气血多虚，阴阳衰退，在发生“气虚发热”证候的时候，更要妥善用药。既要补益脾胃，又要养阴退热。李东垣“少加黄柏”“阴火蒸蒸发也，加真生地黄两分……”既指出了脏腑的不同,选用不同的药物，又告诫养阴药不宜过量，以免更伤脾胃[2]。

3 证治

3.1 脾寒肺燥型 以低热为主，常有脘腹胀满，多汗，遇冷遇风则加重，又有咽喉干燥，咳嗽少痰，舌质淡红、苔黄，脉细弱等症。是因脾气虚寒，卫气不固，经常外感风寒，每年反复发作，每次发作之后，脾气益虚，肺系热燥加重。本型病人多述饮食和用药寒热均不合宜，纯温则咽燥更甚，纯寒则脘腹更胀。因此，可在选用甘温益气之外，加紫苏梗、砂仁理气消胀，少加麦冬、沙参之品滋润肺燥。肺热甚者酌加黄芩，组成甘温为主，辛润苦清为辅的综合疗法。如果急性发作出现咽喉干燥伴疼痛，则以治标为主，用喉科六味汤(僵蚕、荆芥、桔梗、牛蒡子、薄荷、甘草)加紫苏、枳壳、茯苓以顾及脾胃“急则治标”。

3.2 中虚肝热型 此类患者脾气中虚，素常脘腹胀闷，食欲不振，属于肝脾相互克侮之象。土气既虚，肝木乘之，伴有低热(发热略高于前型)，除脾胃虚寒症状外，还有胁闷，五心潮热，口微苦，时头痛、头晕等，舌淡红，苔微黄，脉细弦。这些患者的又一个特点是大便溏软不实，是脾胃虚寒的表现。治疗方面：取柴芍六君护其脾胃(柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、炙甘草)加金铃子、菊花、夏枯草，加强对肝热的治疗。这种证型的患者，与肝经湿热或肝火的舌红苔黄脉弦不同，不能纯用苦寒泻火清热。如果阴药过度，难免更伤脾气，脘腹胀满，便溏更为严重，甚至引起腹泻、腹痛。不但达不到治疗目的，反而加重症状。

3.3 脾寒肠燥型 本型病人具有一系列脾气中虚症状，但经常大便秘结，数天一通，排便困难，甚至有黏液便，便中夹带血丝。这在老年人患者中也较常见。治疗方面：纯甘温则便结更甚，纯甘寒则脘腹益胀。治本应以两者结合，补益为主，甘温之中配少量生津润肠的麻仁、何首乌、熟地黄诸药，长期调理。

以上类型患者在饮食方面，忌生冷也忌燥热辛辣食物。以平和清淡为主，适度活动，体疗也是一种积极办法，选择一些能增强腹肌舒缩和肠道蠕动的有氧运动，依靠药物治疗，饮食调理，活动锻炼相结合的综合疗法，才能取得满意的疗效。

[1]秦伯未.谦斋医学讲稿[M].上海:上海科学技术出版社,2009:61.

[2]中国中医研究院.蒲辅周医疗经验[M].北京:人民卫生出版社,2009:46.