持续质量改进对血液透析患者营养不良的影响

陈荣姣 邓素红 韦 红 唐元秀 全丽霞

随着血液透析技术的不断发展,尿毒症维持性血液透析(MHD)患者生命延长,但营养不良的问题日趋突出,发生率高而且普遍,国外报道MHD患者营养不良发生率为 23%～76%,其中约6%～8%的患者有严重营养不良[1]。国内发生率更高,为 60.1%～86%[2,3],不仅影响了患者的生活质量,而且也是并发症和死亡率增加的一个重要因素。因此,及时防治营养不良对提高血液透析患者生活质量和延长生存期至关重要。持续质量改进(CQI)既是一种管理的哲学理念又是一套系统的管理方法。它广泛用于质量管理标准化、科学化的管理体系,它为一个复杂系统开始和持续改进提供了一个理想的工作框架。20世纪 80～90年代,国外许多透析中心通过 CQI方法改善患者的贫血,纠正钙、磷代谢紊乱和肾性骨病[4,5],降低了医疗费用。我科将CQI运用于MHD患者营养不良的管理中,取得了较好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年 3月 ～2009年 3月对我科 114例 MHD患者进行为期 12个月的持续质量改进,其中男 69例,女 45例。年龄20～84岁,平均(55.2±16.6)岁。基础病分别为慢性肾小球肾炎 47例,糖尿病肾病 19例,高血压性肾病 18例,梗阻性肾病 8例,多囊肾 9例,系统性红斑狼疮 3例,其他 10例。

1.2 CQI的过程

由肾科医师、责任护士共同组成 CQI团队。运用 PDCA四步法,即设计(plan)、实施(do)、检验(check)、应用(act),团队成员共同设计改善患者营养不良的治疗流程和措施,并在实践检验过程中不断改进。第一步:计划。团队成员明确治疗目标和各自的职责。首先团队成员通过膳食调查、人体测量和生化检测,了解患者的营养状况,分析可能发生营养不良的原因,确定患者纠正营养不良的空间。肾科医师负责营养不良治疗流程的实施过程,对不合理的流程及时调整。第二步:实施。组织肾友会进行医学讲座,医师向患者讲解相关医学知识及发生营养不良的原因及其危害性。护士指导患者进行详细饮食记录,随时监测患者对饮食和治疗的依从性。第三步:检验。每月进行膳食调查,评估患者的摄入量是否充足,每 3个月进行 1次人体测量,空腹抽血查血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(HB)、前白蛋白(PA)、胆固醇(CHOL)等相关指标。每月进行质量会议,对患者各项指标进行评估,根据结果再予以针对性调整干预。第四步:应用。如果通过连续性监测,患者的营养不良得到改善,我们就把修改完善的质量改进方案长期应用到临床中。

1.3 营养状况的评价

(1)膳食调查。采用饮食记录连续记录 3 d的饮食,计算平均每日每公斤体重的能量和蛋白质。(2)人体测量法。测定身高、空腹体重,计算体重指数,测量三头肌处皮下脂肪厚度及上臂周经。(3)采用主观全面营养评估法(subjeetive global assessment,SGA)。根据患者既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状、皮下脂肪和肌肉消耗程度,对透析患者于CQI前后进行综合营养评估,分为营养良好,轻-中度营养不良和重度营养不良三种。

1.4 数据处理

采用 SPSS 13.0统计软件完成,两组患者 CQI前后ALB、HB、PA、CHOL的比较采用配对样本 t检验,α=0.05。

2 结 果

CQI前 114例 MHD患者营养不良发生率 56.1%,其中轻中 -度营养不良 59例(51.8%),重度营养不良 5例(4.4%)。CQI后营养不良发生率降至 25.4%,其中轻 -中度营养不良27例(23.7%),重度营养不良 2例(1.8%)。反映营养状态的生化指标如:ALB、HB、PA、CHOL与 CQI前相比,有统计学意义(P＜0.05),见表 1。

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比较 ±s)

表1 CQI前后 ALB、HB、PA、CHOL的比较 ±s)

例数 ALB(g/L) HB(mg/L) PA(mg/L) CHOL(mmol/L)CQI前114 36.59±4.46 88.80±12.82 243.9±76.88 3.81±0.83 CQI后t值P值114 38.12±4.67 94.02±18.06 267.43±78.0 4.04±0.68 2.59 2.52 2.29 2.29＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

大量研究表明,营养不良是提示患者预后差的重要指标,并可能导致各种透析并发症和死亡率增加,包括心血管事件和感染等[6]。营养不良常表现为低蛋白血症,而低蛋白血症是维持性血液透析患者预后不良的强预测因子[7]。引起营养不良的因素有:(1)蛋白质和热量摄入不足。(2)透析不充分。(3)代谢性酸中毒、感染等并发症。(4)透析丢失营养素。(5)心理及社会、经济等因素。本组资料执行CQI措施后,通过对MHD患者营养状况进行连续监测和不断纠正,患者营养不良的发生率由56.1%下降至 25.4%,其中轻 -中度营养不良发生率由 51.8%下降至 23.7%,重度营养不良发生率由 4.4%下降至 1.8%;营养生化判断指标如:ALB、HB、PA、CHOL等升高,与持续质量改进前相比有统计学意义(P＜0.05)。

实施CQI过程中,我们对患者饮食进行了科学的管理,医师根据患者的体重、每周透析次数,确定个体化膳食标准,患者依据饮食处方进食。责任护士负责饮食登记和计算,评价患者饮食配合情况。我们遵循K-DOQI推荐的饮食摄入标准,如能量为 125.4～146.3 KJ◦kg-1◦d-1,蛋白质为 1.2 g◦kg-1◦d-1来指导患者饮食,50%以高生物价蛋白质为主,每日糖提供热量占总热量 55%～60%。CQI前,缺乏全面的营养知识是患者营养摄入不足的最主要原因,部分患者仍然习惯于保守治疗的营养方式,蛋白质的摄入量不敢增加,部分患者担心血脂升高,而限制糖、脂肪的摄入,导致能量供应不足,使蛋白质利用率下降。此外有些患者缺乏有关膳食结构的知识,如有的患者认为 100 g瘦肉就是 100 g蛋白质,还有的患者饮食观念存在误区,认为鸡肉、鱼肉为“发性”食物,能使疾病复发或加重症状,不可食用。而CQI后,我们对健康教育进行质量控制,按计划出专栏和发放血透相关知识宣传单,包括《透析患者饮食需知》和《各种食物成份含量表》,定期召开工休会。每例患者都有责任护士,将健康教育插入整个治疗过程中,当患者遇到问题,责任护士随时向他们讲解有关知识。对重度营养不良的患者,透析中给予肠外营养,静脉滴注25%葡萄糖、脂肪乳或氨基酸。江杰等[8]报道,透析中肠外营养干预可以提高血液透析患者营养状况,也可以改善患者的血清氨基酸状态。CQI的特点之一就是持续性,往往通过教育改变一个人的观念或行为很困难,因此对患者和家属的宣教应该是持续的。

有研究表明,MHD患者营养不良的发生及其严重程度与血透是否充分及蛋白质、能量的摄入密切相关,充分透析是改善MHD患者营养状况的前提[9]。实施 CQI后,由专人根据患者病情、透析次数及体重等预先排好患者的透析时间,长期透析患者严格按照表格进行透析,未经医师同意不得更改时间或减少透析次数,以保证患者接受系统的透析治疗。充分的透析可以清除毒素,有助于改善胃肠道症状,纠正酸中毒和电解质紊乱,有助于内环境稳定。有资料表明,增加透析次数比延长透析时间效果要好,因为它能更好地控制血压,改善胃肠道症状,减轻对胰岛素的抵抗,增加能量和蛋白质的摄入[10]。长期透析的患者由于家庭、社会及经济因素,常表现出抑郁情绪。而抑郁是影响患者食欲的一个重要因素,实施CQI后,我们应注意做好患者和家属的工作,关心指导患者的饮食情况,使其主动合理饮食,提高自身的营养状况。如尿毒症患者由于促红素生成减少,而出现肾性贫血,所以透析结束后护士为其注射EPO,不仅可改善贫血症状,还可改善患者的营养状况,原因是贫血改善后,随着食欲增加,蛋白质的摄入量亦增加。但是,CQI后仍有 29例营养不良患者,究其原因有 3例是高龄患者,活动量少,食欲、食量下降,以至蛋白质及能量摄入相对不足;有的因为伴发疾病或并发症的影响;大部分是因为经济条件较差,虽然知道饮食治疗、充分透析和注射EPO的重要性,但是无法正常实施。因此,针对 MHD这一弱势群体,需要社会各方面给予更多关注。

总之,MHD患者的营养管理和评价是一个重要问题,营养不良的发生涉及多种因素,营养不良的预防应该是持续性的,CQI是一个不断循环的过程,没有一个特定的起点和终点,它强调对系统进行整体连续的质量改进。应用 CQI的方法,对透析患者进行全面营养状况评价和饮食指导,制定相应的措施,使营养状况不断得以改善,降低透析患者营养不良的发生率,有助于提高患者的生活质量,延长生存期。

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