胫骨骨折内固定术后并发足下垂的护理措施探讨

黄苑芬 谢培英 曾秋华

(广东省深圳市龙岗中心医院 广东 深圳 518116)

胫骨骨折内固定术后并发足下垂的护理措施探讨

黄苑芬 谢培英 曾秋华

(广东省深圳市龙岗中心医院 广东 深圳 518116)

目的 观察胫骨骨折内固定术后并发足下垂患者施于2种不同被动运动方法的康复效果,探讨有效的护理对策与措施。方法将37例胫骨骨折内固定术后并发足下垂患者随机分成A(观察组)、B(对照组)2组。A组19例采用下肢关节康复器行踝关节被动运动,B组18例行踝关节人工手法被动运动。观察记录运动12周后2组踝关节及肌力的恢复情况,应用统计学分析。结果 A组踝关节活动度、肌力明显优于B组。结论 应用下肢关节康复器对胫骨骨折内固定术后并发足下垂患者施于被动运动,康复效果明显优于人工被动运动。

胫骨骨折内固定 足下垂 护理措施 持续被动运动(CPM)A STUDY OF NURSING

采用切开复位加压钢板内固定手术方式对有手术指征的胫骨骨折患者施术,经众多的临床验证效果优良,但术后易并发足下垂却是一个较为棘手的护理问题。本科自2001年1月至2009年11月出现了不同程度的足下垂病例37例。现结合肌电检查和神经传导速度监测,为减少此类并发症的发生及有效纠正此类并发症,对其病因及被动运动方法做如下探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

本组男28例,女9例;年龄19～57岁,平均39.4岁。单纯胫骨骨折3例,胫腓骨双骨折34例,均为闭合性。多段胫骨骨折12例。胫骨横断骨折7例,螺旋形骨折11例,粉碎性骨折13例。胫骨上段骨折23例,中段12例,下段2例。本组病人术前伤肢神经系统检查均阴性,肌力Ⅳ～Ⅴ级;术前术后未出现骨筋膜间隙综合征表现。病人入院后手术入路均采用小腿前外侧切口。采用AO自动加压钢板(D.C.P)做内固定。均在术后1～3d内即发现胫前肌力下降,足呈下垂状。

表1 2种被动锻炼方法的康复效果

1.2 肌电检查与结果

37例患者在术后13～20d内进行了胫骨前肌肌电检查及双侧腓深神经传导速度测定。发现37例患者的腓深神经传导速度有不同程度的下降,患侧平均值为39.1m/s(SD3.5),健侧51.2m/s(SD3.5),P＜0.05,有显著意义。患侧胫骨前肌肌电检查发现插入电位延长32例,出现异常纤颤9例。

1.3 方法

将胫骨骨折内固定术后1～3d并发足下垂的37例患者随机分为A组(观察组)19例、B组(对照组)18例,2组均于术后第4天开始行被动运动。A组患者应用下肢关节康复器(lower limb joints rehabilitation trainers)每天进行规范的患肢踝关节的屈伸锻炼,每天上、下午各1次,每次60min,共120min,角度自蹠屈10°、背伸30°开始,逐渐增加,以每天增加蹠屈3°、背伸10°为宜,至蹠屈30°、背伸90°则维持此角度继续锻炼,运动频率为每分钟1个周期,移动速度为2～6mm/s,循环周期为2～6min;B组患者则按传统的人工被动锻炼方法进行被动锻炼,即自远心端至近心端行肌肉按摩10min,然后进行踝关节的伸屈活动,踝关节蹠屈、背伸角度同A组,活动15min后施于活动者用左手平托患肢踝关节,右手握住患足各趾呈圆周状旋内、旋外进行被动运动15min,计时40min。每天上、下午、睡前各1次,总计时间为120min。2组活动后均置患肢关节于功能位,2组疗程均为12周,并于第0、4、8、12周对A组、B组患肢踝关节屈伸角度进行测量及肌力检查,统计A、B2组患肢踝关节活动度及肌力情况,经统计分析,确定出胫骨骨折内固定术后并发足下垂患者预防足下垂最有效的被动锻炼方法。

2 结果

A组19例中17例踝关节蹠屈、背伸角度达正常、肌力达Ⅴ级效果为优,仅2例踝关节蹠屈角度为30°,背伸角度为80°,肌力Ⅳ级效果为良;B组18例中11例踝关节蹠屈、背伸角度达正常,肌力达Ⅴ级效果为优,5例踝关节蹠屈角度为30°、背伸角度为70°,肌力Ⅳ级,2例踝关节蹠屈角度为30°,背伸角度为50°,肌力Ⅳ级效果为良。

采用SPSS 13.0统计学软件,卡方检验,自由度=1,卡方值为4.92,0.01

3 结语

足下垂是由于手术创伤、医源性制动或不可避免的骨肌系统废用而形成的并发症,一旦发生将对手术的愈后及患者的生活质量产生严重的不良后果,故在做好术中预防的同时必须在发现足下垂征兆的早期尽快采取措施纠正。基于目前普遍存在护理人员缺编的状况,传统的被动运动手法虽有一定的效果,但存在非常费时费力的缺点,且往往在护理工作繁忙时不能保证运动时间而流于形式,同时还因施于运动者的力度、角度的把握差异而影响效果。CPM下肢关节康复器是以维持被动运动理论为基础,通过模拟人体自然运动,激发人体的自然复原力,发挥组织代偿作用,进行下肢肌肉关节功能恢复训练的一种仪器,CPM通过带动患肢作持续被动的伸屈运动,使关节、肌肉内的压力呈周期性、正弦曲线变化,促进血液、淋巴液的回流,从而最大限度的减少或避免了肌肉软组织的挛缩及关节内纤维性粘连和软骨的退行性改变,改善关节的活动度[1]。CPM被动运动具有运动前设置好的量化运动时间、频率、角度、速度等可供确切的实施而不受护理人员少,人为的减少运动时间或施于运动者把握角度、力度等差异的影响,效果更为确切。

本组患者采用CPM及人工被动运动方案均由主管医师开具医嘱实施,护士在整个被动运动中从每个细节捕捉病情的归转信息,如询问患者的自我感受,疼痛程度,细致地观察患肢肿胀、关节活动情况及内固定处是否有异常并按病程及时行其他关节的活动锻炼,避免了盲目施行被动运动而致其他并发症的发生。经A、B两组两种锻炼方法的康复效果分析,采用CPM对胫骨骨折内固定术后并发足下垂者施于被动运动,康复效果明显优于传统的人工手法被动运动。故采用CPM纠正胫骨骨折内固定术后并发足下垂值得在临床推广。

4 讨论

4.1 足下垂形成的原因

胫前肌起于胫骨外侧面上的2/3、邻近骨间膜及深筋膜的深面,肌腱经小腿横韧带及小腿十字韧带之下,止于第1楔骨与第一跖骨底的内侧[2]。如果因手术显露而广泛剥离胫前肌在胫骨上的附力处,势必使肌肉的收缩力下降。本组37例中属上段骨折的占29例,下段骨折仅8例。此类患者的骨折线较长,且往往由直接暴力导致的粉碎性骨折占相当比例,所需内固定钢板又比较长。因此多数学者认为植入内固定的需要而大面积剥离胫前肌的附力点是造成足下垂的主要原因之一。加之术后患者害怕疼痛,长期不活动踝关节,使踝关节处于长期的制动状态也是其原因之一。

导致足下垂的另一个原因是医源性腓深神经损伤。腓总神经在腓骨颈分为腓浅神经和腓深神经,腓深神经在小腿与胫前动脉伴行,走在胫骨前肌系带下并支配该肌,在踝部分为内、外二支,外侧末端分支供给伸趾短肌,更近端的分支支配足及趾的伸肌[2]。手术中拉钩向外侧持续牵拉胫前肌显露骨折端,可能导致腓深神经牵拉伤,是胫前肌处于完全或部分去神经支配状态。经测试,本组腓深神经传导速度下降,以及胫前肌插入电位延长、出现异常纤颤均支持这种推论。

4.2 术中预防措施

因外加压型加压钢板要求切口较长,剥离范围大,故目前临床上多使用自动加压钢板B-agby型或D.C.P。根据AO内固定原则,钢板长度一般为胫骨干直径的4～5倍,因此切口及剥离胫前肌的长度应以此为依据,尽量减少不必要的大面积剥离。

4.3 护理措施

Salter在70年代初提出的关节持续被动运动的概念,其研究表明,持续被动活动可刺激关节软骨有限的愈合力,促进全层软骨损伤的愈合,同时还可有效地预防关节内粘连[3]。如果关节长期不活动,就会引起关节周围软组织粘连和关节软骨因得不到营养而发生的退行性改变导致关节僵硬和疼痛[4];患肢经长时间固定或未行功能锻炼静脉血和淋巴液回流不畅、关节周围组织有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积,可使关节内外组织发生纤维性粘连,关节缺乏活动,关节囊及周围肌的挛缩,使关节活动度丧失[5]。足下垂一旦形成将严重影响患者心理与生理的康复及生活质量,并将成为一社会问题。因此探讨正确、有效的防治胫骨骨折内固定术后并发足下垂的护理对策与措施,具有颇高的临床护理价值及良好的社会效益。

[1]邹毅,李兰芝.CPM预防截瘫患者下肢深静脉血栓形成的临床观察[J].中华临床医药,2004,5(4):81.

[2]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社,1989:880.

[3]戴力扬,卢建熙.持续被动运动在膝关节外科中的应用[J].中国运动医学杂志,1994,13(4):245～247.

[4]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:244.

[5]李对秋.CPM及预防股骨髁上、髁间骨折术后膝关节僵直调查[J].中国伤残医学,2008,16(1):18.

Measures for Foot Drop Complicated after Internal Fixation of Tiial Fractures

HUANG Yuanfen XIE Peiying ZENG Qiuhua

Longgang central hospital,Shenzhen City,Guangdong 518116,China

Objective The purpose of this study was to observe the recovery effects for patients imposed on two different CPM methods which foot drop were complicated after internal fixation of tibial fractures,and to discuss effective nursing strategies and measures.Methods 37 cases of foot drop complicated after internal fixation of tibial fractures were randomly divided into A(observation group),B(control group) groups: group A of 19 patients for ankle passive motion with lower limb joints rehabilitation trainers, group B of 18 patients for ankle passive motion with artificial methods. Observe and record ankle movement and muscle strength recovery after 12 weeks in two groups,and results applied statistics analysis.Results Group A of ankle joint mobility, muscle strength significantly was better than group B.Conclusion Recovery effects of group A is superior to manual passive movement which lower limb joints rehabilitation trainers were applied for foot drop patients complicated after internal fixation of tibial fractures to help passive exercise.

Internal fixation of tibial fractures;Foot drop;Nursing measures;Continuous passive motion

R682.16

A

1674-0742(2010)07(c)-0013-02

2010-04-20