急性心肌梗死溶栓的急救体会

喻姣

(湖南省娄底市中心医院 湖南 娄底 417000)

急性心肌梗死(AMI)是心血管系统的常见危重症之一。急性心肌梗死(AMI) 是指在冠状动脉粥样硬化,冠状血流突然急剧减少或中断,使心肌缺血性损伤或坏死。因AMI起发病急、进展快、死亡率高,一旦诊断成立,尽早溶栓治疗,可减少病死率。国外有资料表明,可将溶栓时问窗延迟至发病后至少12h,同时能降低死亡率。2007年6月至2009年9月我院对50例AMI患者进行了紧急院前溶栓,缩短了溶栓开始时间,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组50例急性心肌梗死患者,男32例,女18例,年龄38～70岁。心肌梗死部位:下壁9例,广泛前壁4例,前间壁8例,高侧壁2例,后壁8例,下壁并侧壁17例,右室2例,均符合世界心肌病协会和WHO关于急性心肌梗死的诊断标准,并符合溶栓条件,无溶栓禁忌证。以上50例,非高龄患者40例(以下称为A组),高龄患者10例(以下称为B组),平均年龄57岁。

1.2 溶栓前的准备

发病后应争分夺秒协助医生对病情作出正确的评估,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时问。让患者立即人住监护室。给予高流量吸氧,监护患者的心律、心率、血压等生命体征,连接心电图机随时描记心电图,建立双静脉通路。抽血查心肌酶谱和同功酶、血常规血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原血型等。配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症。

表1 后期观察(并发症及死亡率)(%)

1.3 方法

2组患者收入监护室后给予常规吸氧、镇痛、心电监护等治疗,开始治疗距发病时间均＜6h,分别为4.5～1.6h与(4.7±1.5)h。对50例患者治疗除采用一般治疗外,尿激酶150万U30min内静脉滴注入,然后静脉滴注肝素7500U或皮下低分子肝素5000U,每日2次,共5d。在此期间,每6小时测定部分凝血活酶时间(APTT),保持APTT延长至基础值的2.0～2.8倍。一般治疗包括:吸氧、建立静脉通道、持续心电监护、舌下含服和静脉滴注硝酸甘油,阿司匹林、ACEI类、β受体阻滞剂、调脂药物等口服,如有心律失常、低血压则抗心律失常、降压治疗。

2 结果

(1)一般情况及既往病史比较。2组性别差异无统计学意义(P>0.05);A组高血压发病率为43.5%,B组为30.3%,2组有显著性差异(P<0.05)。A组糖尿病、脑卒中发病率分别为 20.25%、13.95%;B组分别为14.5%、17.6%,2组差异无统计学意义(P>0.05)。

(2)临床血管再通率及出血比较。A组临床血管再通率、出血发生率分别为67.7%、10.5%,B组分别为56.5%、9.7%,2组差异无统计学意义(P>0.05)。

(3)并发症及死亡率(表1)。

3 讨论

AMI是心血管内科最常见的急危症,病死率高、并发症多。极早完全开通梗死相关动脉,恢复有效的心肌再灌注,可明显缩小心肌梗死面积,挽救心功能,改善临床预后,溶栓治疗是首选治疗,在AMI发病3h内行溶栓治疗其梗死相关血管的再通率高,死亡率明显降低,其临床疗效与直接PCI相当。故对AMI患者急诊治疗措施多集中在尽早使梗死冠脉再通,梗死心肌再灌注。对于急性心肌梗死患者,尽早溶栓使其血栓性闭塞血管再通,冠状动脉血流的恢复减少了梗塞面积,改善心肌功能及提高存活率,静脉溶栓时间越早再通率越高,远期预后越好,1h内溶栓者再通率最高,死亡率可降低3%。同时,由于静脉溶栓费用相对低廉,患者大多能接受,故静脉内溶栓是急性心肌梗死患者治疗方面进展最快的课题,尤其是近1年内。本临床研究证明,早期溶栓能有效降低死亡率,这与LATE研究结果基本一致,分析与早期溶栓改善心电稳定性,减轻左室重构及左室功能障碍,从而减少急性心肌梗死恶性心律失常,左心衰竭,室间隔破裂和心源性休克等并发症的发生有关。本临床研究存在问题是,尚需进一步研究溶栓药物剂量与再通率的关系。

目前溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓2种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶,使冠状动脉内的血栓溶解,其成功率为69%～90%,但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管,可能会延搁一定时间,因此近年来多采取静脉内溶栓。静脉内溶栓治疗不需插管,而且可在一般医院内进行,甚至可在救护车中进行,因此使用更为广泛。

静脉内溶栓方法简单易行,易于在临床推广,特别是在没有条件行介入治疗的基层医院,尿激酶静脉溶栓是治疗AMI重要、有效和经济的方法。溶栓治疗AMI,充分准备齐全溶栓,急救药品和物品,急救仪器处于良好的应急功能状态,是AMI患者尽早开始溶栓治疗的前提;熟练敏捷的现场急救技术,细致的病情观察、监护是溶栓治疗成功的保证。时间就是生命,时间更是心肌,在基层医院积极开展静脉溶栓治疗对于AMI救治仍具有重要意义。

[1]张志中,王琳,张志国.急性心肌梗死院外溶栓救治体会[J].河北医药,2001,23(8).

[2]李宗浩,蒋小燕.院外静脉溶栓救治急性心肌梗死[J].中国危重病急救医学,2001,12(11).

[3]纪宏斌,韩玉萍.心肌梗死溶栓或介入治疗后慢性心包填塞引流术的护理体会[J].医学影像学杂志,2001,19(11).