肌泵运动预防老年糖尿病病人腹腔镜胆囊切除术后下肢深静脉血栓形成的研究

谷爱青 陈宝霞

随着我国老龄化进程的发展,老年糖尿病病人罹患胆囊结石的人数也在逐年增高。LC由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已被老年病人列为首选治疗方法。但 LC因麻醉、CO2气腹、术中头高足低体位等因素影响,术后极易发生下肢深静脉血栓,甚者合并肺动脉栓塞而危及生命,而且老年糖尿病LC病人又是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。据报道,病人在 50～70岁是下肢深静脉血栓的发病高峰[1],糖尿病可使血液粘稠度增加并伴有微血管病变,故对 LC的老年糖尿病病人采取有效的护理预防措施是非常必要的。我科对LC老年糖尿病病人采用被动及主动足踝环转运动,双下肢比目鱼肌与腓肠肌手法按摩等强化小腿肌泵运动的措施后,下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀疼痛发生率均低于对照组,效果显著。现报道如下。

1 一般资料

2009年 1月 ～2010年 1月,我科收治 LC病人 80例,男32例,女 48例。年龄 65～86岁,平均 74.5岁。病人入院后详问病史,包括糖尿病病史、血糖控制情况,有无下肢浅静脉曲张,既往静脉血栓史,动脉硬化及循环系统疾病史。计算基础代谢率和肥胖度,并测量左、右下肢周径,以便术后观察。入选病例全部符合国际 WHO糖尿病诊断标准,并全部行全麻下腹腔镜胆囊切除术。卧床时间均≤3 d。按病例号分为单号(观察组)和双号(对照组),两组在性别、年龄、手术时间、麻醉方式、下肢靜脉输液史、是否存在高危因素等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

2 护理措施

2.1 对照组

采用传统腹腔镜胆囊切除手术围手术期护理方法。手术前劝导病人戒烟、保持大便通畅。术中下肢约束带松紧适宜。术后进食清淡、半流质饮食,多饮水,以增加体液,降低血液黏稠度,增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反复穿刺。靜脉留置针留置时间不宜过长,每次输液结束时应用肝素冲管、封管。合理安排输液顺序,对同一血管反复穿刺、采血≥3次的,常规用 50%硫酸镁局部湿敷,局部有硬结的再配以红外线灯照射,每次 20m in,每日 2次。鼓励病人尽早下床活动。

2.2 观察组

在对照组护理基础上,病人术后即刻给予被动足踝环转运动,麻醉清醒后即改为主动活动,病人身体能耐受时,可协助其早期离床活动。根据术前测量下肢周径,选择合适弹力袜(或弹力绷带),并加用抗血栓药物。抗血栓药物为腹部皮下注射低分子肝素钙 2 500 U,2次/d。

2.2.1 足踝环转运动 左手固定踝部,由屈 20°、内翻 30°、伸 40°、外翻 30°组合而成环转运动,3～5次/d,每次 15min,每分钟环转 30次,2min后休息 30 s再继续运动。

2.2.2 髋、膝关节的屈伸运动 10～15次/min,足屈伸内翻运动,20～30次/min,环转运动 20～30次/min。

2.2.3 手法按摩 为四步法[2]。第 1步:术后 2 h内,单手掌沿病人小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉,持续 5 min。第 2步:双手指腹相对,交替轻拍病人腓肠肌及比目鱼肌,持续 5min,间隔 15m in重复进行第 1步和第 2步至术后 2 h。第 3步:术后 3～4 h,在病人肢体功能逐渐恢复时,操作者拇指与其它 4指分开,握住病人 4趾做脚趾的屈伸运动,连做10次,并鼓励病人主动参与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩。第 4步,术后 6 h可鼓励病人深呼吸,双上肢外展,扶持病人下床活动。病人下床活动时,注意体位性低血压及滑倒等意外伤害的发生。

3 统计学处理

对两组病人下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率比较采用 SPSS 13.0软件进行校正 χ2检验,α=0.05。

4 结 果(表 1)

表1 两组病人下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率比较 例(%)

5 讨 论

5.1 血栓形成的影响因素

血流缓慢、靜脉壁损伤、血液高凝状态是下肢深静脉血栓形成的三大因素。LC因麻醉、CO2气腹、术中头高足低体位等因素影响,术后极易发生下肢深静脉血栓。腹腔镜手术中CO2气腹增加了腹腔压力,使膈肌抬高,影响心脏充盈,心排出量减少,下腔静脉阻力增加,静脉回流减少,下肢血管扩张。腹腔镜手术还存在血液凝固性改变[3],头高足低体位增加了下肢深靜脉血液回流阻力,加重血液淤滞[4]。这些因素均可引起静脉内膜损伤,使内皮细胞的天然屏障遭到破坏,产生大量的促凝因子,促进了血小板凝集,导致血栓形成。全麻可以导致周围静脉扩张,血流减慢,麻醉时下肢肌肉麻痹,收缩功能差,血液淤滞,易造成血栓形成[5]。手术创伤引起的血小板反应性改变,使其具有强抗凝作用,使血液粘稠度增高,易形成血栓甚者合并肺动脉栓塞而危及病人生命。

5.2 高危人群

老年糖尿病人是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。糖尿病微血管病变是糖尿病的特征性表现,主要表现在毛细血管微动脉、微静脉基膜增厚,微血栓形成,造成管腔狭窄。老年糖尿病病人多伴有高脂血症,血液黏稠度增高致血流缓慢,易造成血液淤滞,易发生下肢深静脉血栓。老年人下肢肌肉张力减低,靜脉回流缓慢,血液淤滞。Hansson等[6]的报告证实,男性 50岁发生下肢深静脉血栓的发病率为 0.5%,80岁则高达 3.8%,这可能与老年人血管壁老化现象日趋严重,血液流变有明显改变,在不同程度上都存在凝血功能亢进有关。另外,肥胖(关振鹏等[7]研究认为,肥胖是DVT发生的重要危险因素,可使 DVT的风险增加到 3.094倍)、高脂血症、糖尿病、高血压、血栓后遗症等老年基础病均是引起血栓形成的高危因素。因此,LC的老年糖尿病病人给予有效预防下肢深靜脉血栓的护理措施尤为重要。

5.3 预防

早期活动、早期离床是预防下肢深静脉血栓的原则。静脉血流回心的动力主要取决于 3个泵机制:心肌收缩力;呼吸时胸、腹腔的压力;行走时腓肠肌泵的活动。小腿静脉血流能对抗重力而向心回流,主要取决于小腿肌泵的收缩功能。有报告,正常肢体腓肠肌泵一次可排出 60～90m l血液,小腿血液回流超过心脏活动排出量的 50%以上,且骨骼肌的节律性活动将使约 200m l的血液重新分配,从而减少下肢血液的蓄积。下肢运动时肌肉收缩,挤压深静脉内血液向心回流[8]。Kearon研究发现,肢体的长期制动使血流明显减缓,当制动的危险因素持续存在时,发生术后 DVT的危险性持续增高,腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的,所以,大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩,加强腓肠肌内静脉血流的速度,以减少静脉血流淤滞。

LC术后老年病人早期足踝运动可增强血管壁弹性,减轻血液瘀滞及水肿,促进下肢静脉回流。薛晓玲等[9]报道,踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究,预防组与未预防组术后下肢腘静脉血流及血管内径对照,差异有统计学意义。手法按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌,不但可加强小腿肌泵的收缩功能,还可促使下肢侧支循环建立,降低下肢静脉压,防止静脉瘀血,减轻水肿,促进血液回流。采用按摩、踝关节运动等方法使肌肉改变状态,促使比目鱼肌与腓肠肌的舒缩,将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出[10]。肌泵运动可改善下肢微循环,改善毛细血管通透性减轻组织水肿,迅速缓解组织缺氧,增加细胞内葡萄糖有氧氧化,促进血液回流,有效地预防DVT的发生。

5.4 危险因素

DVT是由多种危险因素动态相互作用产生叠加所致[11]。因此,给予综合科学的治疗护理至关重要。应用护理程序对病人进行客观评估分析,制定个体化措施并组织实施,可得到最佳的预防效果。做好宣传教育,严格控制血糖,术后给予肌泵运动,并劝导病人戒烟,保持大便通畅,术后多食清淡半流质饮食,多饮水,以降低血液黏稠度,增加血流速度,可有效预防老年糖尿病患DVT的发生。

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[7] 关振鹏,吕厚山,陈彦章,等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析[J].中华外科杂志,2005,43(20):1317-1319.

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