新发高血压病患者依从性影响因素的质性研究

张祖菊

原发性高血压病是最常见的心脑血管疾病之一,是冠心病、脑血管意外、心力衰竭等导致人类死亡的常见疾病的重要危险因素。但在高血压人群中,血压正常率并不高,其中很重要的原因是患者的治疗依从性差[1]。目前关于高血压病患者治疗依从性的研究,大都采用定量的研究方法,而本研究采用质性研究中现象学的研究方法,对新发高血压病患者治疗依从性进行深入访谈,以寻求影响治疗依从性的相关因素,探讨切实可行的对策,提高治疗质量。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法,选择在我院 2008年 10～12月住院接受治疗的新发高血压病患者,并同意参与本研究、语言表达流利的患者为研究参与者。样本量以资料重复出现达到饱和为标准。参与者共 9例,其中男 6例,女 3例。年龄 40～59岁(见表 1)。高血压病患者符合 2004年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准[2]。排除标准:继发性高血压;严重肾病和肝功能障碍,不稳定性心绞痛、严重心律失常,严重的瓣膜性心脏病、心肌病,电解质紊乱,免疫系统疾病或恶性肿瘤。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

采用质性研究中的现象学研究方法,以半结构式深度访谈方式收集资料,选择在双方交谈方便、不受干扰的地方面谈,并经受试对象同意,采取现场录音与笔录。为避免研究对象有所顾虑,现场仅研究人员双方,避免医院其他人员参与。

采访者为研究者本人,事先曾受过质性研究访谈技巧的培训,开始访谈前先向研究对象详细说明访谈的意义、目的,承诺访谈资料只用于研究,不影响当前的医疗、护理,并保护隐私,取得其理解和配合,充分尊重研究参与者的权利。访谈以“您得病后医师都给您提供了哪些建议,您是如何做的”开放式提问作为面谈的开始,访谈过程中没有特定的建构式问题。在访谈的过程中运用了刺探和引导的方法,使受访者更深入地表达出自己的思想、感受、担忧等,但研究者不引导会谈的内容和方向。访谈时间约为 30min。

访谈结束后,及时将访谈录音逐字逐句记录下来,包括被访谈者的表情和非语言行为。通过反复听取录音、阅读记录,将录音资料整理成卷本。经过整理后的材料通过反复自省、比较、归纳,采用类属分析法,并提炼主题。

2 结 果

经过深入地访谈和分析,提炼出3个主题:

主题 1:医嘱的可执行性。大多高血压病患者希望了解有关饮食生活方面的注意事项,而医务人员对非药物治疗方案的重要性和必要性等方面做得不够仔细,特别是对合理饮食、适量运动、定期复查及良好的心态等方面的指导做得不够仔细。如(病例 3)“医师说‘适量活动',这个‘适量'怎么定量?到什么程度算适量呀?”,从而造成高血压病患者对合理运动的依从性下降。如(病例 9)“医师说‘合理饮食',咋样才算合理饮食呀?只吃蔬菜不吃肉?只吃米不吃面?”。还有,“定期复查到底是多长时间呀?1周?1月?”等等。

主题 2:患者自身因素的影响。(1)受教育程度。部分被访者,特别是文化程度低的高血压病患者对疾病知识缺乏了解,可影响患者的依从性。如(病例 2)“对高血压病一点都不了解,更别说高血压病的并发症了”。而文化程度高的患者对疾病较为关注,如(病例 7)“我知道高血压会引起脑出血等,因此,需注意饮食及心理调节”。有的错误认为(病例 2)“自己的血压一旦降至正常就可停药;如同感冒一样,病好了就可以停药了”。(2)对疾病的重视程度。高血压病患者有相当一部分无明显症状或症状轻微,常常不能引起患者重视。注重自我保健的患者,治疗的依从程度就高。如(病例 8)“烟酒不沾”。相反,不注重自我保健的患者,特别是部分高血压病患者根本没意识到高血压病的严重性,甚至认为高血压病对自己今后的生活不会造成多大的影响,就医治疗的意识差。如(病例 4)“其实血压从来没有好好的测过,感觉没有什么”;(病例 6)“自我感觉良好,能吃、能动、能工作、能生活而无明显不适,单纯高血压无症状时无需治疗”。(3)患者年龄和性别。年龄越大,依从性越好。年轻高血压病患者往往对自己的健康有信心或存在逆反心理,不重视高血压病治疗;男性患者不能规律生活。如(病例 9)“我从来不吸烟喝酒”。(病例 2)“我喜欢玩刺激的,离不开麻将桌”。

主题3:社会因素。(1)经济状况。经济收入低的患者由于无力支付药品费用,其治疗依从性就低于经济收入高的患者。较高的医疗费用可能导致患者不能按时就诊、自行减少用药的剂量,甚至停药。如(病例 8)“农村人看什么病呀,买不起药呀”。(2)工作和生活的压力。随着社会竞争的日益加剧,许多高血压病患者工作和生活的压力日益加剧。如(病例 1)“全家都指望我一个人呢”。(3)家人的态度。高血压病患者治疗的依从性与家庭支持呈正相关,家属对患者接受治疗的依从性有很大影响,家中有无血压计、会不会测量血压会间接影响到高血压病患者能否采取依从行为。如(病例6)“我平时没有在意这方面的知识,不过我老伴很关注这些”。

3 讨 论

依从性是指患者遵从医嘱或治疗建议的程度。患者的遵医行为是指患者在求医后其行为(服药、饮食控制、改变生活方式、适量运动等)与临床医嘱的符合程度,即遵循医嘱的行为活动。高血压病患者的依从性的高低直接影响高血压控制的效果。而早期进行高血压治疗直接影响高血压病患者的预后和转归。要提高高血压病患者的遵医行为,应从以下几方面入手。

3.1 加强健康教育的可执行性

健康教育是预防和控制高血压的基础和前提。向患者及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害以引起患者足够的重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗,将血压控制在接近正常水平,以减少对靶器官的进一步损害。对高血压病患者进行知识的教育非常重要,在进行教育的过程中需要考虑患者的文化程度,教育的重点是文化程度低的人群。医护人员要加强对高血压病患者的教育,使他们能够真正认识治疗的方法和具体治疗方案,同时端正健康行为的态度,提高依从性。医护人员进行健康教育时,除了进行常规的计划教育外,还应根据患者的实际情况进行个体化教育,如发放健康宣传手册、门诊咨询、电话随访等多种教育方式,使患者真正感受到高血压病治疗的必要性,从而提高依从性。特别是患者乐意接受以健康生活方式为主要内容的非药物治疗方法。

3.2 建立良好的医患关系,提高患者的依从性

医务人员应努力增强业务素质,加深患者的信任感和遵医程度,对患者应有同情心,以取得患者的信任,有利于提高患者的服药依从性;当高血压病患者对医护工作者的治疗或护理抱有怀疑态度时,高血压病患者的依从性就难以提高。良好的医患关系能加强医护人员与患者之间的交流,取得患者的信任,从而提高高血压病患者治疗的依从性。工作中,医护人员应正确指导,耐心解答患者提出的各种问题,使患者对护理人员充分信任,对治疗有安全感。患者的依从性和其高血压知识掌握程度呈正相关,而高血压知识掌握程度又与患者的受教育程度密切相关。在新发高血压病患者中有相当部分的患者并没有治疗的临床症状依据,这是导致患者对高血压重要性认识不足、不坚持治疗的主要原因。

3.3 加强社会和家庭支持

社会的关心、家庭的支持是提高患者生存质量,促进患者康复的重要手段。对那些生活自理能力比较差的老年患者来说,良好的家庭护理是患者坚持治疗、取得治疗进展的关键因素。高血压病是一种慢性病,需长期、定期监测,因此家中有无血压计、会不会测量血压会间接影响到高血压病患者能否采取依从行为。因此,医护人员要教会患者及其家属血压计的使用方法,鼓励家属积极参与治疗的过程,帮助患者战胜疾病,提高患者非药物治疗的依从性。家庭对高血压病患者的支持、鼓励与监督有助于提高高血压病患者服药依从性,在干预中应把患者的家庭成员也作为教育对象,以督促其家属关心、监督患者的行为,积极开展家庭访视和家庭护理,从而发挥家庭团体的效应。

[1] 李 勇,范维琥.在更大范围内更加严格地控制血压 -简评美国 JNC第七次报告[J].国外医学心血管疾病分册,2003,30(4):205-207.

[2] 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南(实用本)[J].中华心血管病杂志,2004,32(12):1060-1064.