呼吸功能训练对结核性脓胸胸膜剥脱术后肺功能的影响

杨晓海 薛柏余 齐琳琳

自 20世纪 50年代以来,胸膜剥脱已逐渐取代胸廓成型、胸腔内异物填塞等萎陷疗法,而成为治疗慢性结核性脓胸的主要手术治疗方式,适用于肺内无空洞、无活动病灶、无广泛纤维性变及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张、支气管胸膜瘘者。2002年 1月 ～2008年 12月,对 54例因单纯性结核性脓胸行胸膜剥脱手术治疗的患者肺功能的变化情况进行了观察分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者 54例,男 35例,女 19例。年龄 17～54岁,平均 28.3岁。全脓胸 12例,局限性脓胸 42例。发生包裹性胸腔积液至手术前病程 4～25个月,平均(6.8±2.4)个月。术前均经内科规律抗结核治疗 4～24个月,平均(7.6±4.6)个月。均行胸腔穿刺抽液 2～10次,平均(5±3.2)次。其中 38例患者曾接受胸腔内注射尿激酶治疗。入组标准:(1)血沉≤25mm/h。术前 PPD试验(++～+++)。(2)术前 1个月内无发热。(3)术前痰涂片找抗酸杆菌阴性。(4)术前气管镜检查确认段以上支气管黏膜无病变。(5)术前 1周内后前位胸片提示:患侧胸廓塌陷、膈肌上抬、肋间隙变窄、纵膈向患侧移位。(6)术前 1周内胸部 CT提示:单侧包裹性胸腔积液,胸膜增厚明显(其中 26例合并胸膜钙化)3～13mm,平均(5±3.4)mm,胸膜外脂肪间隙增宽;囊腔邻近肺组织萎陷,并除外肺内结核病灶(包括浸润性病灶、空洞、结核球、广泛纤维化、支气管胸膜瘘、支气管扩张、支气管梗阻)。(7)无高血压、心脏病、急慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病等疾病。(8)无胸部外伤以及手术病史。(9)不吸烟。(10)术前 1个月内体重无下降。

1.2 方法

对 54例手术后患者进行呼吸功能训练。所有病例分别于术前和术后 6个月使用美国 SENDER公司生产的 VIASYS·肺功能仪进行肺功能测定,晨起空腹进行检查,专人操作,取最佳效果,全部患者取坐位。检测指标包括:用力肺活量(FVC),1 s用力呼吸量(FEV 1),最大自主通气量(MVV),用力呼气峰流速(PEF),肺总量(TLC),肺一氧化碳弥散量(DLCO)。

1.3 观察指标

对术前及术后 6个月患者的肺功能情况及动脉血气分析检测情况进行比较。

1.4 统计学处理

所得数据采用 SPSS 13.0软件对患者术前及术后 6个月肺功能情况、动脉血气分析检测情况进行配对t检验。α=0.05。

2 结 果

2.1 患者术前及术后 6个月肺功能情况比较(表 1)

表1 患者术前及术后 6个月肺功能情况比较(s)

表1 患者术前及术后 6个月肺功能情况比较(s)

项目FVC FEV 1 PEF MVV TLC DLCO术前71.6±12.12 68.0±13.23 67.2±16.84 60.6±18.63 77.4±22.34 70.8±9.78术后t值P值89.4±11.47 90.0±14.56 77.2±17.93 80.4±20.48 92.0±25.72 81.2±11.68-7.893 -8.218 -2.987 -5.255 -3.149 -8.0174＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 患者术前及术后 6个月动脉血气分析检测情况比较(表 2)

表2 患者术前及术后 6个月时血气分析检测情况比较±s)

表2 患者术前及术后 6个月时血气分析检测情况比较±s)

项目PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%) pH术前81.2±14.71 37.5±4.23 95.2±1.31 7.41±0.08术后t值P值98.4±3.69 40.4±1.26 98.1±1.65 7.39±0.09 8.334 2.903 3.470 -1.221＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 术后护理及锻炼

3.1 胸腔闭式引流管观察与护理

(1)术后常规留置胸腔闭式引流管,引流瓶内水平面应低于胸腔引流出口平面不少于 60 cm,应保持胸腔引流管通畅,防止脱落、扭曲、堵塞。确保引流管连接到水封瓶的水面以下 2～3 cm,注意观察水柱的波动幅度,引流液的量和性质。(2)胸腔引流管长短适宜,胸瓶不可高于胸腔位置,搬运时引流管固定要稳妥,并夹闭,避免脱出。(3)防止气胸形成。胸腔闭式引流装置严密,各管端衔接紧密,详细检查有无漏气,才能防止气体进入胸腔。若水封瓶破裂,或胸管脱节时应立即将引流管上端夹住,以免气体进入胸腔造成气胸。待胸腔闭式引流液转为淡黄色清亮液体后,无论胸内有无残腔、无论有无漏气,胸腔闭式引流管均加 10 cm水柱负压吸引,待引流量逐渐减少至 24 h引流量≤50ml后,拔除引流管。本组平均引流时间为(6±5.6)d。

3.2 术后呼吸功能训练

3.2.1 术后呼吸训练 呼吸训练均采用以下几种呼吸功能训练方法:(1)缩唇呼气法。以鼻吸气,缩唇呼气,呼气时将口唇缩成吹口哨状,使气体通过缩窄的口型缓缓呼出,缩唇程度以不感费力为适度,一般吸气时间为 2 s,呼气时间逐渐延长或保持到 10 s以上。缩唇呼气法可产生呼气末正压,防止软骨被已经破坏的细支气管在呼气相由于失去放射牵引和胸内负压而过早塌陷,尽量减少肺泡内的功能残气量,有利于部分萎陷肺组织在术后早期复张[1]。(2)腹式呼吸训练方法。患者取舒适体位,全身放松,闭嘴用鼻深吸气至不能再吸,稍屏气或不屏气直接用口缓慢呼气,吸气时膈肌下降,腹部外凸,呼气时膈肌上升,腹部内凹。呼吸时可让患者两手置于肋弓下,要求呼气时须明显感觉肋弓下沉变小,吸气时则要感觉肋弓向外扩展。有时需要用双手按压肋下和腹部,促进腹肌收缩,使气呼尽。(3)对抗阻力呼吸训练方法。主要用于延长呼气或吸气时间,促进气体从肺泡内排出,减少肺内残气量。患者呼气时自己收拢嘴唇,或采用吹瓶呼吸、吹气囊呼吸和发声呼吸等方法,增加呼气时的阻力,使支气管内保持一定的压力[2]。对抗阻力呼吸训练可以延缓呼气,使气流下降,提高气管内压,防止支气管和小支气管过早压瘪[3-5]。有效地排除肺内残留气体,改善通气、血流比例失调,功能残气量减少,从而减少功能残气量对吸入的新鲜空气的稀释,增加肺泡二氧化碳分压,从而改善气体交换,改善患者的通气功能[6]。在进行呼吸训练时,应注意以下几点:(1)向患者详细讲解呼吸康复训练对患者肺功能的康复意义,树立战胜疾病的信心,使患者能坚持长期训练。(2)要根据患者病情、年龄等具体情况因人而异制定训练计划。(3)训练量应从小开始,量力而行,逐渐增加运动耐受能力。

3.2.2 术后体能训练 如爬楼梯运动,每天 1～2次,每天进行户外散步,步行中停下来深吸一口气,然后再步行,同时缓慢地呼气,病情允许时可练气功、打太极拳、游泳、爬山等体能训练。运动强度根据自身状况进行,以锻炼后心率 ＜100～120次/m in不感到心慌、气短和疲劳为宜[7]。通过训练大大增加了肺活量,提高机体素质,改善患者呼吸肌功能,从而改善其肺通气、肺换气功能。

4 讨 论

正常肺功能取决于胸廓完整、气道通畅、呼吸肌健全、胸廓及肺组织顺应性良好,以及肺组织血流灌注良好。开胸手术可造成胸廓和呼吸肌结构破坏、气道阻塞以及肺组织的缺失,从而引起呼吸功能下降。呼吸功能训练干预方法简便,无创无痛,由专职护士进行示教,患者容易掌握与配合。呼吸训练简单易学,且无需任何额外开支,具有临床意义和实用价值,可在呼吸科和胸外科等相关科室作为疾病康复期和围手术期的常规护理,是一种重要的护理干预手段。呼吸训练可应用于多种呼吸系统疾病,在进行训练前,首先向患者讲解有关胸部手术对肺功能影响及进行干预的必要性,其目的就是纠正错误呼吸,重新建立正常的呼吸模式,增加膈肌活动度,提高肺泡换气量,缓解呼吸时的能量消耗和呼吸困难,其中缩唇呼吸法可延缓呼气流速,增加气道内压以抵抗气道外压的动力压迫,防止外周小气道陷闭,便于肺泡内气体排空,从而增大潮气量和减低呼气频率,而深呼吸法则可增加肺活量和肺泡通气量,改善吸入气体分布不均状态和低氧现象,提高气体交换效能。本文对 54例患者进行了术后呼吸功能训练,患者术后 6个月肺功能均有明显改善,未发现监测指标下降现象。血气分析指标中以PaO2(P＜0.05)表现尤为突出。术后呼吸训练可明显改善结核性脓胸患者术后各项呼吸功能指标,减少胸部并发症发生,同时该方法简便易行,具有一定的实用性。

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