妇科腹腔镜手术中转开腹原因分析

陈云卿,尚慧玲,关锦图,马 聪,张肖怡

(佛山市第一人民医院妇产科,广东 佛山 528000)

腹腔镜手术因其损伤小、出血少、术后恢复快等优点在妇科领域的应用越来越广泛,手术范围及种类不断扩大。但即使术前注意到适应证的选择,术中仍有预料不到的情况发生需中转开腹完成手术。本文对我科近十年来中转开腹 20例的临床资料进行回顾分析,探讨其中转开腹率及中转开腹原因,现报道如下:

1 资料与方法

2000年 7月至 2009年 12月间我科共行腹腔镜手术 17 899例,与 1995年 6月至 2000年 6月间行此手术 2 117例[1]比较,年均手术量大幅度增多。手术方式见表 1。

表1 腹腔镜手术方式

2 结 果

2.1 不同手术类型中转开腹情况 见表 2。本组中转开腹率为 0.11%(20/17 899)。

表2 不同手术类型中转开腹率

2.2 中转开腹原因 见表 3。

表3 中转开腹原因

由表 3可见,严重粘连依然是中转开腹的重要原因,是不可避免的原因,其次是手术并发症。以脏器损伤为主,然后是严重出血。本例出血患者为术中分离粘连时误伤左髂外动脉,行开腹左髂外动脉修补术。通过手术方式的改进,技术的革新,因术野暴露困难已不必再行开腹手术。

2.3 中转开腹术式 9例严重粘连病例均行开腹分离粘连并原发病治疗,1例患者因人流加取环术后下腹痛入院,腹腔镜探查见盆腔严重包裹粘连,中转开腹分离粘连后见肠管表面有破裂口,遂行肠穿孔修补术。1例宫颈癌患者行分离粘连加宫颈癌根治术,因左侧输尿管侵润行左输尿管植入术。4例并发症病例中,2例行肠管修补术,1例行膀胱修补术,1例行左侧髂外动脉修补术。2例恶性病变扩大手术范围,2例外科疾病行结肠癌根治术,2例未预计卵巢恶性肿瘤行腹式全宫加双附件切除术,1例因套扎困难患者行腹式全宫切除术。

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术中转开腹的现状 美国妇科内窥镜协会在 1990年调查 13 739例腹腔镜手术,术中中转开腹率为 14%[2]。1997年 Jansen FW[3]报道腹腔镜中转开腹率为 0.3%-4.2%。2008年孙静[4]报道腹腔镜中转开腹率为 1.5%,我科腹腔镜技术经过十余年的发展,其中转开腹率从 2000年 6月前的 4.6%[1]降至近十年的 0.11%。近十年我科共完成了 17 899例腹腔镜手术,手术的范围、难度、广度不断拓展,并越来越多地将其应用于妇科恶性肿瘤的诊断、评估、治疗、监测以及随访。此期间我们腹腔镜下共完成宫颈癌手术 140例,子宫内膜癌手术 326例,卵巢癌 65例,完成盆腔淋巴结清扫术438例,大网膜切除术 31例。然而我科腹腔镜手术中转开腹率明显低于报道,说明我科腹腔镜手术整体水平在提高。这与手术组的精诚合作、有经验的上级医师的悉心培育、操作规范化以及不断改进技术、改良术式、更新设备密不可分。

3.2 腹腔镜手术中转开腹因素 本组资料表明,妇科腹腔镜手术中转开腹的主要原因依然为严重粘连,占 45%。孙静[4]报道腹腔镜中转开腹主要原因亦为盆腔粘连,占 57.4%。根据粘连程度评分[5-6],1至 2处轻微粘连,轻拉即开为 1分;2处以上粘连,尚能分离,分离后不留痕迹为 2分;多次粘连,较难分离或粘连虽不多,但不能分离为 3分;粘连成团,不能分离为 4分。如评分 1-2分,手术大多可顺利进行;评分 3分者手术较困难,但仍可尝试;评分 4分者建议中转开腹手术。本组资料中因粘连而中转开腹手术者,粘连程度评分均在 3分以上。故腹腔镜手术前应对患者盆腹腔粘连程度进行评估,特别是有盆腹腔手术史的患者。根据妇检子宫、附件的活动度、盆腹腔腹壁切口的疤痕程度以及既往手术的术式、手术次数、术后有否并发症进行评估,适当选择病例。当腹腔镜探查发现粘连评分 4分时,应果断行中转开腹手术。

本组资料亦表明,妇科腹腔镜手术中转开腹的另一重要原因为手术并发症,占 20%。腹腔镜手术并发症的发生率约为 1.02%-5.70%[7-8]。腹腔镜手术并发症按损伤及其所致结果的严重程度分为严重、中度和轻度并发症三种。严重并发症指腹膜后大血管损伤、术中并发心跳呼吸骤停及未能在术中及时发现的肠道损伤等;中度并发症指腹壁动脉、脏器损伤等;轻度并发症指皮下气中肿、穿刺口疝等[9]。本组资料并发症的类型为肠管与膀胱的损伤、严重出血,既往我们曾因严重出血而中转开腹,主要原因为宫颈套扎线圈脱落、齿状刀管旋切宫颈时损伤子宫血管或肌瘤剜出后残腔止血困难。后因改良术式,宫颈双重套扎,并打结巩固,保留宫颈者术前常规行宫颈防癌筛查,避免齿状刀管旋切宫颈以及镜下缝扎止血技术的提高,而使本组病例中已无因此原因而需中转开腹手术者。本组 1例出血患者为术中分离粘连时误伤左髂外动脉,行开腹左髂外动脉修补术。既往亦因膀胱损伤而中转开腹,现掌握镜下膀胱缝合的技术,本组病例中只有 1例需因此中转开腹。当子宫过大时,先处理宫体病灶,再处理宫颈使术野暴露清晰;或于右下腹穿刺口入路处理右侧宫旁,使本组病例中亦无因暴露困难而需中转开腹手术者。因此印证了手术器械的完善和灵活使用,术者镜下操作技术熟练可靠,可减少不必要的中转开腹手术[1]。

3.3 腹腔镜手术中转开腹的时机选择 随着手术难度的增加,并发症、副损伤的发生也相应增加,适时中转开腹有利于减少或避免并发症的发生,切不可刻意追求低中转开腹率。据文献介绍[10],在开展腹腔镜手术的不同阶段,影响主动开腹的因素不同。在初期阶段常常怕误认为技术不佳、手术失败等,遇到复杂情况也冒险坚持。而在技术熟练和积累一定经验之后可能有两种情况:一是容易出现缺乏认真态度;二是过于自信而过度放宽适应证,或在术中执意处理那些极为复杂的情况,甚至对已经出现的意外损伤或并发症仍坚持在腹腔镜下进行补救。回顾我科腹腔镜手术十余年的发展历史,我们认为对以下几种情况应当考虑适时中转开腹:盆腹腔严重粘连,解剖层次不清,粘连程度评分 4分以上;术中损伤,视损伤程度和术者镜下操作的熟练程度而定[1];出现血管损伤,镜下止血困难;未预计的卵巢恶性肿瘤;术中不顺利时应毫不犹豫地中转开腹。适时主动中转开腹,可以减少并发症发生。

3.4 如何降低中转开腹率 Sokol等[11]报道妇科腹腔镜手术中转开腹多因素回归分析的危险因素中首要为术者的经验不足,因此我们强调妇科医生要努力提高腹腔镜技术操作水平,积累丰富的临床经验,术前加强对患者的病情评估,详细询问病史,认真全面体格检查,完善各项辅助检查(BUS、CT、MRI及肿瘤标记物等),对病灶作综合评估,做出准确的估计,选择适当病例。术中认真操作,规范动作,细致严谨,精诚合作,定能降低中转开腹率,减少手术并发症。

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