瑞芬太尼小儿麻醉对体动反应和呼吸抑制的半数有效剂量

孙春梅,杨 庆

(1.北京市顺义区医院麻醉科,北京 101300;2.福建医科大学附属第一医院麻醉科,福建 福州 350005)

瑞芬太尼为新一代的麻醉性镇痛药,具有强效镇痛、起效快、半衰期短、清除迅速、代谢完全、无体内畜积等优点。其独特的药代动力学特点,使其在小儿麻醉中的使用日渐普及,但其在使用中常伴有呼吸抑制的发生[1]。本研究旨在观察瑞芬太尼麻醉对小儿手术体动反应和呼吸抑制的半数有效剂量,为临床安全用药提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2009年 4-6月福建医科大学附属第一医院小儿外科短小手术病例(包括疝囊高位结扎术,鞘状突高位结扎术,包皮环切术)60例(男性 48例 、女性 12例),年龄 8-144个月,平均(69.44±41.91)个月,ASAⅠ -Ⅱ级,随机分为 2组,每组 30例。Ⅰ组观察静脉注射瑞芬太尼后小儿体动反应情况,Ⅱ组则观察注射瑞芬太尼后小儿的呼吸抑制情况。患者术前均无呼吸道感染症状,术前有感染症状(白细胞计数 ＞12 000/ml、体温 ＞38℃)、呼吸道梗阻症状以及呼吸困难和哮喘发作者均被排除。

1.2 麻醉方法 术前静注氯胺酮 2 mg/kg,待小儿入睡后,进入手术室,静脉注射异丙酚 1-2 mg/kg,行面罩或插入喉罩给氧 2-3 L/min,吸入 2%七氟醚维持麻醉,保持自主呼吸。术中连续监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压和七氟烷浓度。手术切皮前给予瑞芬太尼,注药时间约为 10 s。瑞芬太尼的剂量根据 Dixon序贯法确定,即根据前一次推注瑞芬太尼后患儿对手术刺激的体动反应或呼吸抑制情况,决定下一次增加或减少瑞芬太尼的剂量(变化量为 0.1μg/kg)。注药后密切观察患者的呼吸抑制情况和脉搏氧饱和度,当患者呼吸频率 ＜8次/min,或呼吸暂停 ＞15 s,或 SpO2＜94%时,则认为患者出现呼吸抑制[2]。对喉痉挛,舌根后坠或呼吸暂停引起脉搏氧饱和度低于 93%时,可托起下颌面罩辅助通气。

1.3 检测指标 记录瑞芬太尼给药前后患者血压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸频率、呼气末二氧化碳分压等生命体征情况及患者体动反应、呼吸抑制及其处理情况。

1.4 统计学处理 统计各剂量下呼吸抑制或体动反应抑制的有效数(r)和无效数(s),计算剂量的对数(x)及病人的合计数(n)、呼吸抑制或体动反应抑制的频率(p)、两相邻血浆浓度或剂量对数的差值(d),按下列半数有效量序贯法计算公式[1]计算半数有效剂量(ED50,)及其 95%可信区间(95%CI):

总体 ED50的 95%CI的对数值:(lgED50-1.96 SlgED50,lgED50+1.96 SlgED50)

各对数值取反对数即得 ED50及其 95%CI。

组间比较采用 U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 60例患者中男性 48例,女性 12例,年龄8-144个月[平均(69.44 ±41.91)个月],体重 8.5-35.0 kg[平均(24.0±10.4)kg],麻醉时间 16-110 min[平均(41.4±19.3)min],手术时间 10-107 min[平均(31.44±19.48)min],喉罩通气 27例,面罩通气 33例。

2.2 瑞芬太尼对切皮时无体动反应的 50%有效剂量分别为 0.41μg/kg,其相应 95%CI为 0.23-0.48 μg/kg。

2.3 瑞芬太尼对切皮时呼吸抑制的 50%有效剂量为 0.67μg/kg,其相应 95%CI为 0.48-0.81 μg/kg。

2.4 瑞芬太尼对切皮时无体动反应的 50%有效剂量明显低于瑞芬太尼对切皮时呼吸抑制的50%有效剂量(P＜0.05)。

3 讨 论

瑞芬太尼为新一代的人工合成的超短效阿片类药,具有强效镇痛、起效快的优点,经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢,具有半衰期短(约为 3.4-5.7 min)、清除迅速[3]、无体内畜积等特点。其独特的药代动力学特点使其在小儿麻醉中的使用日渐普及。本研究发现瑞芬太尼可明显减少氯胺酮的使用量及其相关的不良反应。吸入麻醉药七氟醚诱导和维持麻醉平稳,手术结束后短时间内病人便可完全清醒,但七氟醚麻醉无明显镇痛作用,与瑞芬太尼合用,两者具有很好的互补作用,这也说明瑞芬太尼在小儿短小手术麻醉中具有明显的优势[4]。

瑞芬太尼具有强效镇痛作用,可很好抑制手术刺激和麻醉操作引起的体动反应。Dershwiz等[5]研究结果发现持续静脉泵注瑞芬太尼时,消除手术刺激的 50%有效剂量为 0.52μg/(kg◦min)[95%CI为 0.16-0.88μg/(kg◦min)],Kwak等[6]发现瑞芬太尼抑制小儿喉罩置入时体动反应的 50%有效剂量为 0.52μg/kg(95%CI为 0.42-0.62μg/kg)。瑞芬太尼在使用中常伴有呼吸抑制的发生,有研究究结果显示静脉注射瑞芬太尼引起呼吸抑制的半数有效剂量为 2.50μg/kg(95%CI为 1.93-3.24μg◦kg-1)[1]。在临床上,单次注射瑞芬太尼更适用于短小手术,而相关的消除手术刺激的半数有效剂量的临床研究并未见相关报道。本研究结果发现,静脉单次注射瑞芬太尼抑制手术切皮时体动反应的50%有效剂量为 0.41μg/kg(95%CI为 0.23-0.48 μg/kg),而引起呼吸抑制的 50%有效剂量为 0.67 μg/kg(95%CI为 0.48-0.81μg/kg)。其数值较其他研究结果低,其原因可能与本研究麻醉操作中使用氯胺酮诱导,七氟醚吸入维持麻醉有关。两组比较瑞芬太尼单次注射呼吸抑制的 50%有效剂量明显低于手术切皮时小儿体动反应的 50%有效剂量,说明瑞芬太尼抑制体动反应在先,抑制呼吸在后,瑞芬太尼麻醉是相对安全的。

在氯胺酮、丙泊酚和七氟烷麻醉下,瑞芬太尼单次注射抑制手术切皮时小儿体动反应的 50%有效剂量为 0.41μg/kg,引起呼吸抑制的 50%有效剂量为0.67μg/kg,临床上应选择此剂量以下以避免麻醉中的呼吸抑制。

[1] 陈 勇,梁 敏,欧阳碧山,等.瑞芬太尼引起全麻患者呼吸抑制的量效关系[J].中华麻醉学杂志,2008,28(3)∶211-213.

[2] 张熙哲,吴新民.腰麻病人瑞芬太尼和舒芬太尼呼吸抑制的半数血浆靶浓度[J].中华麻醉学杂志,2007,27(1)∶58-61.

[3] Ross AK,Davis PJ,Dear Gd GL,et al.Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetized pediatric patients undergoing elective surgery or diagnostic procedure[J].Anesth Analg,2001,93(6)∶1 393-1 401.

[4] Marsh DF,Hodkinson B.Remifentanil in paediatric anaesthetic practice[J].Anaesthesia,2009,64(3)∶301-308.

[5] Dershwitz M,Randel GI,Rosow CE,et al.Initial clinical experience with remifentanil,a new opioid metabolized by esterases[J].Anesth Analg,1995,81(3)∶619-623.

[6] Kwak HJ,Kim JY,Kim YB,et al.The optimum bolus dose of remifentanil to facilitate laryngeal mask airway insertion with a single standard dose of propofol at induction in children[J].Anaesthesia,2008,63(9)∶954-958.