脑外伤急性期血糖和胰岛素变化与预后的关系

张俊芳 高志国 张海明 焦传东

脑外伤是最严重的外科疾病之一，初始入院患者病情难以掌握。脑外伤患者机体会发生应激性高血糖，急性高血糖是导致患者死亡和加重致残的主要原因之一［1］。临床动态监测患者血糖和胰岛素值对估计伤情［2］，评价治疗效果及判断预后有重要价值。本文通过观察患者血糖和胰岛素的动态变化，探讨脑外伤后血糖和胰岛素水平与预后的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2005至2009年河北省井陉县医院脑外伤患者106例，其中男67例，女39例;年龄28～57岁，平均年龄42．3岁。主要损伤类型:颅底骨折伴硬膜下血肿28例，颅底骨折伴硬膜外血肿20例，颅底骨折伴脑内血肿13例，脑干损伤12例，脑挫裂伤并脑内血肿伴蛛网膜下腔出血23例，单纯脑挫裂伤10例。所有患者既往无心血管系统疾病，无合并胸腹及四肢伤。非手术治疗54例，手术治疗49例。

1．2 损伤分级 根据GCS分级法将患者分为3组，重症组(3～8分)39例;中症组(9～12分)35例;轻症组(13～15分)32例。

1．3 检测方法 入院时已超过6 h未进食的患者检查血糖和血清胰岛素;如6 h内有进食者则先进行治疗，不使用含糖液体及糖皮质激素，次晨检查空腹血糖和血清胰岛素。入院72 h检查血糖和血清胰岛素。每例患者抽取肘静脉血2 ml，葡萄糖氧化酶法测定血糖水平，放射免疫法测定血清胰岛素水平。

1．4 疗效评价 治愈:患者完全康复，好转:患者没有完全康复有遗留疾病。

1．5 统计学分析计量资料以¯x±s表示，组间比较采用t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 3 组出院情况 重症组病死率58．9%，中症组病死率8．6%，轻症组病死率为0。GCS评分越小，病愈可能性越小，病死率越高。见表1。

表1 3组出院情况 例(%)

2．2 初次和72 h血糖和胰岛素与GCS评分间的关系 初次和72 h血糖和胰岛素随GCS评分下降而升高，血糖和胰岛素水平愈高，颅脑损伤愈重。见表2。

表2 3组血糖和血清胰岛素变化比较±s

表2 3组血糖和血清胰岛素变化比较±s

注:在72 h内中症组和重症组分别有1例和7例患者死亡;与初次比较，*P＜0．05

组别 初次例数血糖(mmol/L)胰岛素(U/L)72 h例数血糖(mmol/L) 胰岛素(U/L)轻症组 32 7．3 ±1．5 21．3 ±3．9 32 5．9 ±1．2* 18．4 ±2．6*中症组 35 8．8 ±1．7 27．9 ±5．1 34 6．4 ±1．4* 22．3 ±3．1*重症组 39 10．4 ±2．9 38．2 ±7．8 32 12．5 ±3．6 44．5 ±10．3*

2．3 存活组与死亡组血糖和胰岛素变化比较 存活组血糖和胰岛素水平呈下降趋势，死亡组血糖和胰岛素水平呈上升趋势。死亡组全部患者血糖和胰岛素水平均升高，存活组血糖升高4例，胰岛素升高1例。2组差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 3。

表3 死亡组和存活组血糖和血清胰岛素变化比较

3 讨论

脑损伤后血糖和胰岛素水平升高。严重脑外伤患者机体应激状态下，直接或间接地损伤下丘脑-垂体-靶腺轴结构，儿茶酚胺类物质和肾上腺皮质激素的释放导致血胰岛素水平反应性升高，这些激素促进糖原的异生和糖原的分解，使血糖升高［3］。我们临床观察发现，脑外伤患者伤后血糖水平升高，同时血胰岛素水平升高，并且随着GCS评分下降，血糖、血胰岛素水平越升高，呈负相关。

高血糖使细胞外液处于高渗状态，出现细胞内脱水，造成神经髓鞘断裂脑细胞损伤;同时高血糖引起低镁低钙血症，干扰机体内环境，引起水电解质紊乱，加重脑水肿;高血糖增加葡萄糖无氧酵解途径活化，酸性产物聚积，导致局部脑组织缺血、水肿、坏死［4］。因而高血糖增加了脑外伤患者的死亡危险性。本组轻、中与重型颅脑损伤患者血糖和胰岛素值差异有统计学意义(P ＜0．05)，死亡病例中88．5%(23/26)为重型。研究结果表明血糖和胰岛素值的增高与脑外伤的程度和预后之间呈正相关。

血糖和胰岛素动态监测可作为脑损伤预后判断的指标。脑外伤后血糖和胰岛素水平常随脑损害的减轻、应激反应的减弱和时间的推移而逐渐下降，因而动态血糖和胰岛素监测更有意义。本组病例中轻、中症组患者血糖和胰岛素值在72 h时呈现明显下降趋于正常(P＜0．05)，重症组患者血糖和胰岛素水平出现明显升高(P＜0．05)。在72 h复测血糖时，死亡组全部患者血糖和胰岛素水平均升高，存活组血糖升高4例，胰岛素升高1例，因此血糖和胰岛素动态监测可作为脑损伤预后判断的指标。

1 何朝晖，支兴刚．创伤性脑损伤后高血糖的发生机制及对预后的影响．创伤外科杂志，2004，6:149-151．

2 李燕芬，董亚丽．颅脑外伤急性期血糖监测的意义．现代中西医结合杂志，2007，16:46-47．

3 安支仲，祝学光，杜如昱，等．创伤后早期神经内分泌改变与应激高血糖．中国临床营养杂志，1998，6:55-56．

4 徐继杨，赵良．高血糖对急性颅脑损伤预后的影响．中国危重病急救医学，1994，6:275-276．