甲状腺淋巴管造影在鉴别甲状旁腺中的意义

张筱骅，郝儒田，尤捷，赵李昊，黄督平，李权

(温州医学院附属第一医院 肿瘤外科，浙江 温州 325000)

甲状腺全切或次全切除术中如何保留甲状旁腺从而避免术后出现甲状旁腺功能低下至关重要。如何找到一种保留甲状旁腺的有效方法是甲状腺外科研究的重点。近年来，我们在行甲状腺癌前哨淋巴结检测过程中发现甲状腺淋巴网与甲状旁腺的淋巴网互不相通，采用甲状腺淋巴管造影可很好地鉴别出甲状旁腺，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 ①10例甲状腺癌患者年龄在30～50岁之间；所有患者术前均行细针细胞学穿刺证实为甲状腺癌。②20例甲状旁腺功能亢进患者均为继发性，平均年龄在31～65岁之间，术前均行PTH检测和颈部超声检查证实。

1.2 淋巴管造影剂 卡纳琳又名纳米炭混悬注射液规格（1 mL:50 mg），重庆莱美药业股份有限公司生产。

1.3 方法 切开皮肤，分离皮瓣，纵行切开颈白线，仔细游离甲状腺被膜，注意切忌损伤被膜，充分暴露甲状腺，取纳米炭1 mL(50 mg)，用皮试针头在肿瘤周缘注入甲状腺被膜并回抽看是否回血，以避免注入血管，缓慢推注约1 min推完，约1～3 min后观察甲状腺周围黑染组织，在切除后标本上寻找未黑染组织，黑染组织和未黑染组织分别送病理学检查。

为进一步了解甲状腺和甲状旁腺的淋巴引流情况，我们选取20例继发性甲状旁腺功能亢进的患者做随机对照研究，第1组把纳米炭注入甲状腺内，分别于3、5、10 min观察同侧甲状旁腺是否黑染；第2组予纳米炭注入甲状旁腺，分别于3、5、10 min观察同侧甲状腺组织是否黑染，此后进行甲状旁腺切除，切除标本送病理学检查。

2 结果

10例患者术后病理学均提示为甲状腺乳头状癌，均行全甲状腺切除术，送检黑染组织病理学均证实为淋巴结组织，其中3例报告淋巴结见癌转移，并加行改良式颈部淋巴结清扫术。切除后甲状腺标本上共切未染色组织20个，其中病理学证实为甲状旁腺组织为19个，另外1个病理学证实为胸腺组织。本组患者术后有2例患者出现一过性四肢麻木，术后检测血钙和PTH均有不同程度的下降。

甲状腺和甲状旁腺的淋巴引流情况：第1组分别予3、5、10 min观察同侧甲状旁腺，结果甲状旁腺未黑染；第2组予3、5、10 min观察同侧甲状腺组织，甲状腺未被黑染，送检组织病理学提示均为甲状旁腺组织或甲状旁腺腺瘤。

3 讨论

甲状腺全切或次全切除术中如何保留甲状旁腺从而避免术后出现甲状旁腺功能低下至关重要。甲状腺癌手术后，并发永久或暂时性甲状旁腺功能低下的情况时有发生，有报道达1%～32%，永久性甲状旁腺功能低下是甲状腺癌术后严重的并发症之一[1-2]。甲状腺癌术后甲状旁腺功能低下发生率与术中误切了甲状旁腺和（或）影响了甲状旁腺的血液供应有关，因此，术中要想有效地保留甲状旁腺，准确地辨认避免误伤和影响其血液供应是关键。本研究旨在通过甲状腺淋巴管造影来区分甲状旁腺，探讨保留甲状旁腺的新方法。

近来，我们在用纳米炭做甲状腺癌的前哨淋巴结检测的过程中发现甲状腺组织及其周围淋巴结黑染，而标本上未被染色的组织送部分冰冻检查，结果20个未黑染标本中证实19个为甲状旁腺组织，准确率高达95%（19/20）。这无疑为我们术中标记和鉴别甲状旁腺提供一个新方法。

为阐述其原理，证实甲状腺和甲状旁腺的淋巴引流无交通现象，我们对20例继发性甲状旁腺功能亢进的患者进行研究。之所以选择继发性甲状旁腺功能亢进患者，是因为此类患者甲状旁腺较正常甲状旁腺大，术中容易辨别，利于实验操作。第1组于甲状腺内用纳米炭染色，而甲状旁腺无一例被黑染；第2组于甲状旁腺内注入纳米炭，结果发现甲状腺组织无一例黑染，这无疑为甲状腺淋巴管造影来鉴别甲状旁腺提供解剖学和组织胚胎学依据。

综上所述，甲状腺全切时，采用淋巴管造影，在切除甲状腺时只要尽可能保留未被黑染组织，或避免损伤未黑染组织的血供，就能很好地保留甲状旁腺功能，为甲状腺外科如何保留甲状旁腺提供一个新的方法。

[1] Lo CY, Lam KY. Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy[J]. Surgery,2001,129(3):318-323.

[2] Testini M, Gurrado A, Lissidini G,et al. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J]. Minerva Chir,2007,62(5):409-415.