胸中下段食管癌258例临床分析

孙文辉，骆明远，张丽珍，盛李明

(1.富阳市人民医院，浙江 杭州 311400；2.浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310029)

食管癌是我国的常见恶性肿瘤，预后较差，5年生存率只有25%左右[1-2]。外科手术是胸中下段食管癌主要的治疗方法，但是近来研究发现，许多食管癌患者就诊时已属晚期，已经失去了获得根治性手术的机会；再加上食管癌多发生于老年人，本身耐受手术的能力差，确诊时也不能进行根治性手术，对于这些患者，放疗结合化疗的综合治疗成了首选。然而由于缺少了术后病理的指导，化疗的适应证目前不是十分明确。本院2001年1月-2006年12月共手术治疗胸中下段食管癌258例，我们对其进行了回顾性分析，以期为临床放疗过程中辅助化疗的选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择我院手术治疗胸中下段食管癌258例，手术方式为左开胸食管癌根治术，术后均经病理证实为食管癌。其中男224例，女34例，性别比为6.59:1；年龄29～86岁，平均为60.0岁。食管癌位于胸中段(距门齿24 cm至30～32 cm)159例，位于胸下段(距门齿30～32 cm至40～45 cm)99例；病灶长度(术中量取)1～15 cm，平均长度为5.27 cm；其中鳞状细胞癌225例，其他(包括腺癌、腺鳞癌、肉瘤)33例，其比例为6.82:1；术后病理提示T1期15例，T2期66例，T3 期136例，T4期41例；N0期137例，N1期121例；临床分期I期15例，IIa期114例，IIb期23例，III期106例。

1.2 统计学处理方法 应用统计学软件SPSS13.0进行处理，用配对样本t检验，x2检验；以术后病理分期是否为III期为因变量，以性别(男:女)、病灶长度(≤3 cm:3～6cm:＞6 cm)、年龄(≤60岁:＞60岁)、病理分型(鳞癌:非鳞癌)、肿瘤位置(中段:下段)为自变量，用Logistic回归进行危险因素分析。

2 结果

2.1 食管癌病灶钡剂造影的长度与术中量取的长度的比较 钡剂造影的食管癌长度为（4.87±2.33）cm，术中长度为（5.28±2.35）cm，二者差异有显著性(P＜0.05)。

2.2 单因素分析结果 食管癌的临床分期与患者年龄、性别差异无显著性(P＞0.05)，与食管癌病灶长度、病理分型、位置差异有显著性(P＜0.05)，具体见表1。多因素分析显示病灶长度在5 cm以上和位于下段食管是食管癌处于临床晚期的危险因素(P＜0.05)，具体见表2。

3 讨论

食管癌多见于食管中下段，约占87%～94%[3-4]，预后较差。外科手术是早期中下段食管癌的治疗方法。但是由于食管癌发现时已处晚期或者患者本身的禁忌因素，大范围的根治性手术往往具有局限性，因此许多患者只能选择放化疗结合的综合治疗。然而由于缺乏手术后病理的指导和目前影像学的应用缺陷，这类患者放疗前临床分期与实际分期有偏差[5]，治疗只能依据临床经验，带有一定的盲目性，化疗的适应证仍然有待研究。

表1 食管癌临床资料单因素分析

表2 食管癌临床分期的多因素分析

本研究显示，实际的食管癌长度比钡剂造影的长度长0.5 cm左右，这可能与食管癌黏膜下浸润生长，而食管癌在X线上的主要依据是病灶黏膜破坏症状，结合病灶部位运动情况定位有关。目前食管癌放疗的定位手段主要是X线造影，因此在放疗定位过程中这一数据差异值得引起我们的重视。Mohamad等[6]发现食管癌的长度是预后的重要因素，本研究中无论单因素、多因素分析均提示食管癌的长度与临床分期有关，长度在5 cm以上是患者处于晚期的高危因素。Ishikawa等[7]的研究表明病灶在5 cm以上，即使是T1N0M0的食管癌患者，化疗也能提高局部控制率和生存率。王霞等[8]发现食管癌放疗常规设野长度的外扩并不能提高患者的生存率；Fok等[9]认为扩大食管癌照射野不但不改善生存，反而会增加放疗引起的胃肠道反应、心包炎、胸腔积液等副反应的几率。因此我们认为以放疗为局部治疗的患者，如果X线造影发现病灶在4.5 cm以上，无论影像学分期如何均应当联合化疗。

在UICC或者AJCC的TNM分期中没有考虑肿瘤的位置对预后的影响，本研究显示胸下段食管癌处于临床III期的比例高于胸中段食管癌，差异有显著性，预后较差。下胸段食管癌首选的治疗是手术，但失去手术机会的患者只能选择放疗作为局部治疗手段。胸下段食管癌容易发生贲门旁、胃左及上腹腔淋巴结转移。乔学英等[10]发现单独行放疗、大放射野与小放射野治疗的预后差异没有显著性，因此对于胸下段食管癌有联合化疗的指征。

目前预测患者预后的最好指标是UICC和AJCC的TNM分期，但这是建立在手术后取得原发灶和周围淋巴结病理的基础上，对于选择放疗为局部治疗的食管癌患者，CT或者MRI为主的影像学分期与实际的分期存在着差别，因此临床上需要用其他指标来指导治疗模式的选择。病灶长、位于胸下段的胸段食管癌处于临床晚期的比率高，有联合化疗的指征，这些患者能从化疗中能得到多大的益处，仍然需要大样本随机对照研究来证实。

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