陈宝义教授从湿毒辨治小儿病毒性心肌炎经验*

晋 黎，胡思源

（1.天津中医药大学研究生，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

病毒性心肌炎是儿科临床常见的心血管疾病，其病名虽不见于中医学，但历代文献中所记载的“心瘅”、“心悸”、“虚劳”以及温病、伤寒的诸多内容都包括本病在内。本病的病因病机转化过程有两条主线。多数患儿为外感风热邪毒，侵入心体，耗气损阴，造成气阴虚损。由于心主血脉，心之气阴虚损，势必造成血运不畅，以致心血瘀阻。因此，治疗常法为清心解毒、益气养阴、活血化瘀。然而，也有部分患儿属湿热邪毒感染为患。湿热邪毒，入侵心体，易于耗气伤阳。心之阳气不足，也可造成痰浊、瘀血痹阻心脉。因此，湿毒侵心、气阳不足、痰瘀留滞的相互兼杂乃是其主要证候表现。笔者拟从湿热邪毒侵脾攻心角度，介绍陈宝义教授治疗病毒性心肌炎治疗经验。

1 发病之初，治疗应侧重利湿清热、解毒宁心

外感湿热邪毒多从口鼻而入，蕴郁于肠胃。湿为阴邪，易乘脾损伤心，导致气阳不足，则既见反复发热、汗出不解、全身酸痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、泄泻等原发病症状，又有心悸心痛、胸闷憋气等心系症状，但心系症状容易被原发病症状所掩盖，临床需仔细观察。此时，因属湿热邪毒侵脾攻心为患，陈宝义教授主张治疗上应侧重利湿清热、解毒宁心，以治疗原发病为主，运用葛根芩连汤加味治之。正如《伤寒论》所谓：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”

病案：患者，男，10岁。1991年9月17日入院。1 d前开始发热，体温最高为38.9℃，腹泻，大便黄稀如水，已11次，伴恶心、腹痛、食欲不振，并自觉胸闷憋气、心悸头晕。体检：精神弱，体温37.9℃，咽红，双肺（-），心音低钝，心律不齐，腹软不胀。舌质干红，苔黄，脉濡而结。查心电图示Ⅱ度I型房室传导阻滞，TⅡ、avF、V5低平；胸片及二维超声心动图示心脏大小正常，室间隔运动幅度减小；心肌酶（HBDH）（353 U/L）增高；连续3次大便培养未有细菌生长。诊断：1）急性肠炎；2）急性心肌炎。辨证：湿热内侵，犯脾攻心。治以清热利湿，解毒宁心之法，药用葛根芩连汤加味：葛根15 g，黄芩9 g，黄连6 g，赤芍、白芍各 9 g，木香 6 g，苍术 15 g，藿香 9 g，虎杖9 g，郁金 9 g，甘草 9 g，1 剂/d，水煎 250 mL 分次温服。并配合液体疗法。治疗4 d，腹泻停止，亦无发热、恶心、腹痛之症，胸闷、憋气、心悸者诸症消失。心电图示房室传导阻滞由Ⅱ度转变为I度，P～R间期0.24～0.26 s，遂改方为霍连保和汤化裁：藿香9 g，川黄连 3 g，厚朴9 g，焦三仙 20 g，茯苓 9 g，连翘 9 g，半夏6 g，丹参9 g，甘草9 g。再服7剂后，房室传导阻滞消失。随访3 a，未再反复。

2 病至中期，治宜清化湿毒、益气温阳

病情进一步发展，湿毒留恋不解，伤阳耗气，形成湿毒不清、气阳不足之虚实夹杂证。此证常见于心肌炎急性期，临床上绝大多数病例在就诊伊始即表现为本证。湿邪停留于体内，故低热，肢体倦怠，纳呆，大便稀，舌淡红，苔白腻，脉濡缓；心之气阳不足，则神疲乏力，面色苍白，四肢发凉，心悸，胸闷、脉结代或缓。此时当治以清化湿毒、益气温阳，视虚实之孰多孰少而各有侧重，临床常予藿连汤合参芪丸化裁，必要时可加入桂枝、淫羊藿等温振阳气之药。

病案：患者，男，8岁。2001年7月24日入院。前有上呼吸道感染史，乏力倦怠，面色苍白1个月，伴有发低热、纳呆、大便稀（每日2～3次）。查体：体温36.9℃，精神略差，咽部充血，双肺（-），心律不齐，心率54次/min，腹稍胀，四肢发凉，舌质淡红，苔白腻，脉濡、结。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度I型房室传导阻滞；心肌酶增高，天冬氨酸转氨酶（AST）35U/L，HBDH325U/L；X线胸片示心胸比例56%；心功能示左室收缩功能下降。诊断：急性心肌炎。辨证：湿毒留恋，气阳两伤。治以燥湿清热，益气温阳为法。药用：苦参9 g，大豆卷15 g，藿香9 g，川黄连3g，苍术 15g，茯苓 9g，黄芪 15g，桂枝 9 g，郁金 9 g，甘草6 g，水煎服，1剂/d。另予通脉液25 mL/次，2次/d口服。治疗1周，患者大便恢复正常，低热消退。宗前法继续调治6周，乏力、苍白明显减轻，心肌酶恢复正常，心电图明显好转，示窦性心律不齐，心率67次/min。门诊继续调治6个月，复查胸片心胸比例缩小至52%，心功能恢复正常，诸症消失。

3 病程迁延不愈，治当益气温阳、化痰逐瘀

心肌炎迁延日久，湿毒化解，常表现气阳不足，内生痰瘀之证。心肺气虚，水津不布则痰浊内生，运血无力则心脉瘀阻，而见面色苍白，四肢发凉，胸闷、头晕、舌质淡，脉迟缓等症。临床上，陈宝义教授常予益气温阳、化痰逐瘀之法，应用经验方“温阳复脉饮”治疗。该方由麻黄附子细辛汤合血府逐瘀汤化裁而来，临床应用每多取效。应用时可随症加黄芪、栝楼等以益气、化痰之药。

病案：患者，男，10岁。1993年8月30日就诊。患心肌炎2 a余，经常出现乏力、心悸、胸闷、头晕、多汗等症状。体检：面色苍白，精神倦怠，咽稍红，双肺（-），心音略低，心律不齐，心率 52次/min，腹软。舌质淡胖，苔白腻，脉迟缓无力。心电图示窦性心动过缓，Ⅱ度I型房室传导阻滞。超声心动图示左心室扩大，室间隔运动幅度降低。心肌酶正常。诊断：迁延性心肌炎。辨证：气阳不足，痰瘀留滞。治以益气温阳，化痰逐瘀为法药用黄芪、制附子、麻黄、桂枝、淫羊藿各9 g，栝楼15 g，半夏、陈皮、郁金各9 g，丹参15 g，甘草6 g，水煎服，1次/d。治疗4周，患儿自觉症状消失，四肢温，心率升至64次/min，窦房传导阻滞明显减少。继以原方化裁调治2 a 6个月，心率始终为60～76次/min，心电图与超声心动图均恢复正常。

总之，湿毒侵脾攻心、耗气伤阳、痰瘀留滞是湿毒伤心所致心肌炎的3个主要病机环节。临床上，虽三者常相互转化、兼挟，而使证候表现错综复杂，但总属本虚标实之证，其本为气阳不足，其标为湿毒、痰、瘀。陈宝义教授针对其主要病机转化特点，通过辨证论治，灵活选方用药，取得了好的疗效，其经验值得借鉴。