叶天士《临证指南医案》对仲景复脉汤的应用

赵 健，杨幼新，王富雄

（1.天津市河东区津东医院中医科，天津 300171；2.天津中医药大学，天津 300193）

《临证指南医案》是一部记录中国清代著名医家叶天士临床经验的名医医案专著，由叶天士门人华岫云等据叶氏临证医案整理编撰而成。其辑录经方医案数量可观，且集中展示了叶天士的诊疗经验和思路方法，具有鲜明的学术特点。文章从《临证指南医案》中筛选出明确提出复脉汤，或未明确方名，但视其药物组成，确为张仲景复脉汤，且方症具备的案例，探讨叶天士对张仲景复脉汤的临床应用。

炙甘草汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，又名复脉汤，由炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣组成。本方作为治疗“伤寒脉结代，心动悸”的主方，为诸多临床医家所称赞。叶天士《临证指南医案》中，复脉汤案例共有22例，其中，中风门1例、肝风门1例、头风门1例、虚劳门2例、咳嗽门1例、吐血门1例、温热门5例、燥门3例、痢门2例、痉厥门2例、头痛门1例、胎前门2例，具体应用情况如下。

1 阴虚亏虚 阳气浮越

张仲景炙甘草汤作为治疗“伤寒脉结代，心动悸”的主方，为诸多临床医家所称赞。其“伤寒”是指外邪侵袭所导致的外感热病而言，但从“脉结代，心动悸”，说明本证现已是表邪未解，化热内传，伤及阴血，阴血虚弱，阳无所依而虚散；阴血虚则少阴心主失其所养，阳气浮动则上扰心神，故而“心动悸”；阴阳不相顺接，脉气不续则结代。阴血亏虚和阳气虚浮是导致“脉结代，心悸动”的直接物质基础，其中阴血不足又是阳气虚浮的直接原因。《临证指南医案》中，程案：既知去血过多，为阴虚阳实之头痛，再加发散，与前意相反矣。复脉去参姜桂加牡蛎。凌案：又阴液枯槁，阳气独升，心热惊惕，倏热汗泄，议用复脉汤，甘以缓热，充养五液。复脉去生姜、桂枝，加牡蛎。程案、凌案两个案例均为阴虚阳浮，用复脉去人参、生姜、桂枝，加牡蛎，旨在甘以缓热，滋阴潜阳，实为张仲景复脉汤之具体应用。

2 阴液亏虚 肝风内动

叶天士认为内风乃身中阳气之变动，肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭痉厥矣。在治法上提出了缓肝之急以熄风，滋肾之液以除热之治疗大法。其《临证指南医案》中，沈案：脉细而数，细为脏阴之亏，数为营液之耗，上年夏秋病伤，更因冬暖失藏，入春地气升，肝木风动，遂令右肢偏痿，舌本络强，言謇，都因根蒂有亏之症。庸俗泄气降痰，发散攻风，再劫真阴，渐渐神愦如寐，倘加昏厥，将何疗治。议用仲景复脉法，复脉汤去姜、桂。金案：温邪深入营络，热止，膝骨痛甚，盖血液伤极，内风欲沸，所谓剧则瘛疭痉厥至矣。总是消导苦寒，冀其热止，独不虑胃汁竭，肝风动乎，拟柔药缓络热熄风。复脉汤去人参、生姜、麻仁，生鳖甲汤煎药。医案中，沈案脏阴亏虚，肝木风动，用复脉汤去姜、桂，旨在滋补脏阴，以熄风，但又虑生姜、桂枝辛温燥热之品与体内之风风燥相扇，故于复脉汤中减去姜、桂；金案阴血不足，内风欲沸，予柔药缓络热熄风意在于和调阴阳，用复脉汤去人参、生姜既滋补脏阴，又防其辛燥伤阴，生鳖甲汤煎药旨在滋血分以除热。

3 热邪伤阴 邪少虚多

观叶天士之书，伤寒之法，固属无多，然其辨明冬温、春温、风温、温热、湿温之治，实超越前人。叶天士认为外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏亢之邪，始必伤人上焦气分。内伤者，乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起。尝考圣训，张仲景云凡元气已伤，而病不愈者，当予甘药，则知理阳气，当推建中，顾阴液，须投复脉，乃邪少虚多之治法。其《临证指南医案》中，张案：舌绛裂纹，面色枯槁，全无淖泽，形象畏冷，心中热焚，邪深竟入厥阴，正气已经虚极，勉拟仲景复脉汤，合乎邪少虚多治法。复脉去人参生姜，加甘蔗汁代水煎。某案：阳津阴液重伤，余热淹留不解，临晚潮热，舌色若赭，频饮救亢阳焚燎，究未能解渴，形脉俱虚，难投白虎，议以张仲景复脉一法，为邪少虚多。使少阴厥阴二脏之阴少苏，冀得胃关复振。人参、生地、阿胶、麦门冬、炙甘草、桂枝、生姜、大枣。医案中，张案用复脉去人参、生姜，加甘蔗汁是针对邪入厥阴，热盛伤阴，正气虚极而用，复脉汤去人参生姜，并以甘蔗汁代水煎，而非张仲景复脉汤之清酒煎服，即可避免其辛温耗灼阴液之弊，又可增强其滋阴之作用；某案阳津阴液重伤，余热留而不解，用仲景复脉一法，治在滋补肝肾之阴，恢复脾胃运化之功能，药用人参、生地、阿胶、麦门冬、炙甘草、桂枝、生姜、大枣，观其药物组成，为复脉汤去麻仁，实为张仲景复脉汤之具体应用。

4 阴液亏虚 温邪内伏

叶天士认为少阴肾经重在封藏，如在冬不藏精，阴精久耗，温邪深入，邪少虚多，益育阴祛热以却温气。其《临证指南医案》中，王案：脉小数，能食，干咳暮甚，冬藏失纳，水亏温伏，防其失血，用复脉法。复脉汤去参姜桂。毛案：少阴不藏，温邪深入。喘促汗出，渴不多饮，舌辛似缩，症非轻小。拟用复脉汤，为邪少虚多之治，去姜。医案中，王案、毛案均为阴液亏虚，温热之邪深伏阴分，用复脉汤，取其益气养阴清热之功，但又恐其辛温之品耗阴助热，故减去参姜桂。关案：阴虚挟温邪，寒热不止，虽不宜发散消食，徒补亦属无益，拟进复脉汤法。炙甘草、阿胶、生白芍、麦门冬、炒生地、炒丹皮、青甘蔗汁煎。观其药物组成，为复脉汤去益气之人参、大枣，辛行温通之桂枝、生姜，滋阴之麻仁，存其炙甘草益气，阿胶、麦门冬、生地滋阴清热，加白芍、牡丹皮以增强滋阴清热之功效，青甘蔗汁煎易清酒煎服，体现了叶天士不宜发散及徒补无益之复脉汤法的应用。

综上所述，其临床应用复脉汤的病机特点可归纳为：1）阴虚阳浮，2）阴虚风动，3）热邪伤阴，4）阴虚温伏。其中都有阴液亏虚的共同成分，它们的症状群中都有阴虚不足的临床表现。治疗上，叶天士在《临证指南医案·咳嗽》指出：“理阳气当推建中，顾阴液需投复脉，乃邪少虚多之治法。”表明叶天士复脉汤的应用是谨遵张仲景复脉汤“阴血虚则少阴心主失其所养，阳气浮动”之病机，结合自己长期的临证体会，并指出“用复脉汤，甘以缓热，充养五液”，且认为桂枝、生姜性温，人参亦阳药，对阴液亏虚、温邪内伏等多有不宜使用，故常于复脉汤中减去此三味药，而加入滋阴生津之白芍、甘蔗汁之类，遂成为其治伏温虚证之常法。其采方而不执于方，谨慎化裁，从而将复脉法广泛地运用于温热、燥、肝风等众多病证中，极大地拓展了复脉汤的运用范围。

[1] 叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2008.

[2] 柯雪帆.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1996.