应用经方为主治疗慢性肾功能衰竭

杜雨茂，杜治锋

（1.陕西中医学院，咸阳 712046;2.中国咸阳雨茂医院，咸阳 712000）

慢性肾功能衰竭（以下简称慢性肾衰，CRF）是各种肾脏病由于失治、误治或自然发展，导致肾功能渐进性减退，直至功能严重丧失，多个系统、脏器受累，所出现的一系列症状和代谢紊乱的临床综合征。现今临床较为常见。西医学仅有对症治疗，在病情较重时采用腹膜透析、血液透析及肾移植手术治疗，虽可使部分患者的病情暂时减轻或缓解。但由于费用昂贵，且有不良反应，移植肾来源匮乏、移植后排异反应及肾的存活时间有限，很难广泛普及。慢性肾衰相当于中医水肿、关格、癃闭、肾劳、肾风、溺毒等病证的范畴。其病源于患各有关肾脏病之后迁延日久，邪留正虚，阴阳气血亏虚以致衰败，形成虚实互见、寒热错杂，病情由轻至重，复杂多变，甚至危殆。病变主要涉及肾、脾、肺三脏，如发展深重可累及三焦、胃、肠、肝、胆、心包及心脏等脏腑的功能失调。在正虚方面有气、血、阴、阳虚损之别，在邪实方面有风、寒、湿、热、痰饮、瘀血、气滞之不同。早、中期治疗有效，晚期治疗较为棘手。笔者应用中医经方为主治疗本病，对于早、中期患者多可起到症状和病情好转，肾功能改善，延缓发展，少部分患者尚可症状消失，肾功能恢复正常。其肾功能改善病情稳定，随访3 a、5 a乃至10 a，肾功能仍未发展加重者也不乏其例。晚期尿毒症患者可减轻症状和病情，使肾功能相对稳定，改善生活质量，延长其生存期。兹扼要叙述笔者对本病分期辨证，选用经方为主进行治疗的方法和经验，以就正于诸同道贤达。

1 慢性肾衰初期

即肾功能不全代偿期（Ccr 80～50 mL/min，Scr 133～177 μmol/L）[1]，临床表现多有乏力、腰酸、腿重、夜尿增多、轻度水肿，尿常规检查可有蛋白、潜血。笔者一般根据患者相应的脉、舌、症分为两型论治：1）偏肾阴脾气亏虚，湿热余邪留滞者，脉多细数或细弦，舌淡红，苔白厚或黄腻，伴有五心烦热、耳鸣、头晕；治拟滋肾健脾，清热利湿为主，方用猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石，《伤寒论·阳明病篇》）与六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、牡丹皮、泽泻，《小儿药证直诀》）合方化裁，如尿蛋白较多，乏力明显，可加黄芪、芡实以补气摄精；若潜血≥++，五心烦热较著者，可加白芍、槐米、白茅根、小蓟等，以增强益阴、清热、宁络止血之力。2）脾肾气虚，湿邪较著，气化不行，精微失于固摄者，脉多濡缓或沉弦，舌苔白而厚腻，伴有小便不利，气短懒言，水肿较明显，尿中蛋白偏多，治拟健脾益气，通阳化气，利湿摄精，方用五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝，《伤寒论·太阳病篇》）加黄芪、党参、车前子、石苇等。患者在服用中药汤剂的同时，可同服虫草健肾宝胶囊（本院自制，以冬虫夏草、西洋参为主），在病情逐渐好转的同时，肾功能的指标也会缓解或恢复正常。

2 慢性肾衰第二期

即肾功能不全失代偿期（Ccr 50～20 mL/min,Scr 178～442 μmol/L），此时临床症状明显，电解质和酸碱平衡紊乱，消化系统受累。临床表现为恶心、呕吐、食欲减退、便秘或腹泻，面色萎黄，精神萎靡不振，贫血，小便不利，多数患者伴有高血压、水肿、蛋白尿及（或）镜下与肉眼血尿。肾、脾、肺之正气更虚，湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄，除上述症状体征之外，多伴口干、口苦、脘腹胀闷、目眩等，脉多弦滑，舌红、苔黄浊腻。治拟扶正达邪，疏调三焦，利湿清热，降逆泄浊，方选小柴胡汤（柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、大枣、生姜，《伤寒论·太阳病篇》）与五苓散合方化裁。若脾肺气虚明显，化血之源匮乏，证兼乏力、倦怠、唇甲色淡者，酌加黄芪、枸杞、当归，以补气养血，滋益肾肝。若恶心、呕吐较甚，烦躁，胸满，脘腹喜温者，可合吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣，《伤寒论·阳明病篇》）用之，以达温里散寒，辛开苦降之功。若脘腹痞满，大便秘结或不畅利者，可合小承气汤（大黄、厚朴、枳实）而用之，可用酒军代大黄，利于多服而无少腹痛及戕伐脾胃之弊。若头眩晕、头痛明显，血压偏高者，可加钩藤、天麻、草决明、石决明，以平肝潜阳，熄风以降压。若见腹胀、便溏而次多、遇寒凉下泄之品而反加重，应合干姜苓术汤（干姜、白术、茯苓、甘草，《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》）而用之，以增温散中下焦寒湿，健脾止泻之功；若效未显著还可再加炒苍术、薏苡仁等。

3 慢性肾衰第三期

即肾功能衰竭期（Ccr 20～10 mL/min,Scr 443～707 μmol/L）。此时消化系统症状同第二期而更重，贫血明显，大多数患者血压均高，夜尿多于白昼，水及电解质失调，轻或中度代谢性酸中毒，水钠潴留，低血钙症、高血磷症多见，病情较重，症状体征复杂。临床表现：食欲明显减低、恶心、呕吐、便秘或腹泻、夜尿频多、头昏、乏力、腿困、腰酸、气短、心悸，面色萎黄甚至晄白，唇甲色淡。若水钠潴留明显则可见小便不利，面肢水肿，甚至腹水、胸水、倚息、难以平卧。亦有小便清利无明显水肿或因用利尿药太过而口渴，皮肤干燥甲错，阴津过耗者。若血压过高者多有头晕、头痛、颈项强滞不舒，手足发麻，脉多弦劲。若血钙偏低，可出现手指拘挛、小腿转筋，足趾痉挛；严重者常与甲状旁腺功能亢进并见，以致发生骨软化、骨再生不良，形成肾性骨病而见腰脊困痛、腿软无力、骨骼畸形、甚至行动维艰；血钙过低还可导致血钾升高，而出现心脏功能受损，心悸和脉结代，四肢无力。此期的中医治疗应扶正与祛邪并重，在无较重的肾脾阳虚，水气泛滥凌心犯肺的情况时，仍以应用小柴胡汤与五苓散为主，酌加黄芪、仙灵脾以补气温肾。恶心、呕吐较甚者可加藿香、砂仁，重用姜半夏和生姜，以芳香化浊，散逆止呕，和胃醒脾。若气短、心悸、乏力、懒言、面色萎黄、唇甲色淡之气血虚损较著者，可合当归建中汤（当归、桂枝、白芍、生姜、甘草、大枣、饴糖，《金匮要略·妇人杂病篇》）再加黄芪而用之。若小便不利，面肢水肿、胸水、腹水较著，依息、难以平卧，且兼恶寒肢凉，心悸气短者，为肾脾阳虚，水气上犯外溢，治当温肾健脾，利水消肿为主，可选用真武汤（炮附子、茯苓、白芍、白术、生姜，《伤寒论·少阴病篇》）合防己黄芪汤（防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣，《伤寒论·水气病篇》）加怀牛膝、车前子、葶苈子而用之。若小便清利而多，口渴喜饮，皮肤干燥甲错，舌淡红少苔，脉细者，为阴津亏损较甚，宜选用六味地黄汤合麦门冬汤（麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》）而用之，以滋养肺、胃、肾之阴而迅复津液；若血压过高诸症突出者，可在小柴胡汤与五苓散的基础上再合风引汤（大黄、干姜、龙骨、桂枝、甘草、牡蛎、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏，《金匮要略·中风历节病篇》）去干姜、桂枝、赤白石脂，加钩藤、葛根而用之，以增清热平肝，潜镇熄风之力。若血钙偏低诸证突出者，可选用金匮肾气丸（干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子，《金匮要略·妇人杂病篇》）改汤，加仙灵脾、巴戟天、煅龙骨、煅牡蛎而用之，以补肾壮骨；若兼心悸、脉结代，可再合炙甘草汤（炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣、清酒，《伤寒论·太阳病篇》）而用之。

4 慢性肾衰第四期

亦称终末期肾衰，即尿毒症期（Ccr＜10 mL/min,Scr＞707 μmol/L）），此期病情危重，涉及多个系统、脏器损害，症状复杂多变，易于危及生命。兹扼要分述如下。

4.1 消化系统 症状较第三期更重，恶心、呕吐频繁，食欲锐减，口鼻气息有尿臭味（即氨味），胸闷腹胀，大便秘结不畅，严重者可并发消化道溃疡出血，而见胃脘疼痛，呕血或便血。治拟调中养胃，降浊止呕，方选半夏泻心汤（半夏、黄芩、干姜、人参、炙甘草、黄连、大枣，《伤寒论·太阳病篇》）合大黄甘草汤（大黄、甘草，《金匮要略·呕吐哕下利病篇》）而用之；若兼见胃脘疼痛，呕血或便血量少者，可加侧柏叶、三七、白及。若出血过多，应及时输血和必要的急救措施，预后不良。

4.2 合并心血管损伤

4.2.1 冠心病 由于血脂代谢失常，脂质沉积，形成动脉粥样硬化，加之病久气血损伤，心失充养，形成冠心病，属于中医胸痹、心痛病的范畴。证见胸闷、胸痛、心悸、气短、脉细弦，舌质暗紫，苔灰腻等。治拟益气养心，通阳化瘀，宣痹宽胸，方选枳实薤白桂枝汤（枳实、薤白、厚朴、桂枝、栝楼，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》）合生脉饮（人参、麦门冬、五味子，《丹溪心法》）加丹参、川芎而用之；若胸痛较重，且兼恶寒、手足不温者，再合薏苡附子散（薏苡仁、附子，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》）而予之，以增温阳散寒，化湿宣痹之力。

4.2.2 心功能不全 尿毒症期，由于贫血、高血压、水钠潴留、脂质代谢紊乱、糖代谢异常、代谢废物、毒素潴留等多种因素影响，使心血管和心肌发生病变，导致心力衰竭。临床表现为心慌、心悸、水肿加重、胸闷气短、尿量减少，严重时难以平卧，动则微喘，脉多细数无力，或兼见结代之象，舌胖紫，苔白厚腻，此属中医少阴心肾阳气衰微，脾失转输水液之能，致水湿浊邪泛溢，脉道遏阻而生瘀血所致。治拟温阳利水，化瘀降浊，振复心、肾、脾之阳，方选真武汤合四逆加人参汤（炙甘草、生附子、干姜、人参，《伤寒论·霍乱病篇》）酌加丹参、川芎、天门冬、麦门冬而用之；若兼有热象，口干、脘腹胀满、大便不畅利者，可在以上两方的基础上再合己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、大黄，《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》）而予之。

4.2.3 心包炎 尿毒症期由于毒素潴留不得外泄，影响及于心包膜发炎，炎性渗出物积于心包，心脏功能受抑，可有心悸、气短、胸闷、乏力、动则微出冷汗而喘，面色晦暗无华，下肢水肿，小便不利，脉多沉涩，舌淡暗胖有齿痕、苔白滑腻。听诊闻及心包摩擦音，B超及X线胸片可协助确诊。此属中医肾脾阳气衰微，心气虚衰，水气内泛，上逆凌心犯肺所致，治拟温阳益气，健脾逐水，方选茯苓四逆汤（茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜，《伤寒论·太阳病篇》）合葶苈大枣泻肺汤（葶苈子、大枣，《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》）而用之。部分患者可以减轻而有所好转；病情过于严重者，予后欠佳。

[1] 郑筱萸，任德权.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社，2002:163-168.