从《伤寒论》看肺肠相关*

张国骏，刘恩顺，王东强，刘春香

（1.天津中医药大学伤寒教研室，天津 300193；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150；3.天津市第一中心医院，天津 300193）

《灵枢·本输》曰：“肺合大肠。”此即肺与大肠相表里的理论渊源，而张仲景秉承《内经》遗旨，著《伤寒论》以立百代之津梁。《伤寒论》虽未明确指出肺与大肠之间的关系，但却散见于太阳病与阳明病的相关证候之中。所以研究太阳病、阳明病，对理解肺与大肠的表里关系有着重要的意义。

太阳主表，为一身之藩篱，而肺合于皮毛，故从脏腑角度讲，太阳病[1]主要是肺卫之病。“阳明之为病，胃家实是也。”“胃家”二字是泛指胃肠，故阳明病从脏腑来讲，其病变主要在于胃肠。所以，肺肠关系主要体现在太阳、阳明二病之中。

1 肺肠气机，升降相因

肺与大肠相表里，在气机升降上，两者升中有降，降中有升，肺与大肠互相络属，气机相互协调，因此任何一方的功能失常都可能引起对方的病变，临证治疗中应当充分考虑两者之间的相互关系，这些内容在《伤寒论》中均有所体现。

1.1 肺失宣降，下累大肠 《伤寒论》第36条曰：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”合病，是指太阳卫表与阳明胃肠之病证同时出现。太阳受邪，卫表郁闭，肺失宣降，则喘促胸满。其中，肺表之郁闭是病机关键，即便有腹胀便秘等阳明腑气不降之症，也不可下之。其原因是，阳明腑气不降之根本缘于卫表郁闭，肺失肃降。太阳为一身之表，肺合皮毛，主气而司呼吸。若肺气郁闭，其“主气”之功能失常，在肺则气机失于宣降，故喘而胸满。同时，肺与大肠相表里，其经脉相互络属，若肺气不降，则无以下助大肠，故大肠通降不及，从而导致腹胀便秘等。因此，其治疗大法当宣发肺气。当肺之“主气”功能复常，表里气机畅行，则大肠自能正常通降。

同样，原文第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”也是如此。以“阳明病”冠首，必见阳明病不大便之症，而太阳伤寒证之发热恶寒、脉浮、无汗而喘等同在。分析得之，虽见其喘，而腹却不满，知非腑实壅滞所致。其不大便之症，实乃表实肺闭，阳明腑气不降之表现，其理同上。

1.2 肠失通降，上及肺气 《伤寒论》第242条曰：“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。”原文明确讲有“燥屎也”，说明本证属阳明腑实燥屎内结之证无疑。阳明燥热与糟粕互结，燥屎已成，大便必难；所谓大便乍易，系热结旁流之征。热盛津耗，小便量少，故曰：“小便不利。”冒，是指头目昏眩，此系燥屎阻结，浊热攻冲。其喘者，充分反映了大肠燥屎内结，上及肺气之病机。因为燥屎内结肠腑，必致大肠腑气不降。而大肠通降不及，必致肺气宣多降少，因而喘促不已。也即肠失通降，上及肺气，系肺肠相关理论在《伤寒论》辨证论治中的具体体现。

又如，原文第212条曰：“伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”此阳明腑实重证的治法及预后判断之论，自不必谈，关键是其中的“微喘”，也同样反映了肠失通降，上及肺气的病机。

再如原文221条曰：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”此即非典型的阳明病（实证热证兼夹证），误治后所形成的三种病证之论。其中，腹满而喘，也是肠失通降，上及肺气的例证。

另外，原文189条之“腹满微喘”、208条之“腹满而喘”218条之“脉沉而喘满”等，其理则一。

综上，肺与大肠之气，常态下则相互协助，病态下则上下波及，症状表现往往相互兼夹，然而受影响一方，表现出的临床症状并非病证的实质。因此，临证之时从肺肠相关角度对疾病进行综合、全面地分析，方能认清病情的标本真假，透过现象，认识本质。

2 肺肠受病，上下相传

肺与大肠相表里，两者之中任何一方受病，均可上下相传，累及同病，其内容也散见于《伤寒论》原文之中。

2.1 邪气有余，肺肠相传 《伤寒论》第34条曰：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄连黄芩汤主之。”太阳病肺表之证，本应“发汗”，而“反”下之，则在表邪气入里化热。肠腑热盛，迫津下泄则“利遂不止”。同时，肠腑热盛，上迫于肺，而现“喘而汗出”。

从另一角度看，原文第357条曰：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”此伤寒误治，阳热内郁，痰热壅肺之证治。伤寒六七日大下后，邪气化热，痰热壅肺，肉腐络伤，阳气被遏，不达四末，故见寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血等。其证之关键在于阳气内郁，郁火痰热闭肺。同时，痰热熏蒸，邪热有余，下迫大肠，而泄利不止。学术界虽对“泄利不止”的机制有着不同的看法，但笔者认为，其关键是肺热下迫大肠。尽管，张仲景在麻黄升麻汤中，使用了小剂量的茯苓白术干姜，但其妙意却在针对“大下后”的中气受损，并非为脾气虚寒的病机而用。

综上，可以看出，肠热可上迫于肺，肺热亦可下移大肠，充分体现邪气有余，肺肠相传的相互关系。

2.2 正气亏虚，累及同病 《伤寒论》第196条曰：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”阳明居中主土，万物所归，其性多气多血，故阳明之病，“汗多”比较常见，而反“无汗”则为阳明津液亏损。大肠主津，肺其华在皮毛，当大肠水亏，而乏上济之源时，则易导致肺津亏虚，皮毛失于濡养，表现出皮肤干痒之症，即所谓“其身如虫行皮中状”。另外，第362条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。”此证，中气虚寒，大肠下利过度，心肾阳气衰微，造成肾不纳气，呼吸无根，肺气败绝，真阳虚脱，故为死候。可见，大肠滑脱，通降过度，亦可累及同病，导致肺气败绝。

总之，《伤寒论》虽未明确指出肺与大肠互为表里，但从太阳病与阳明病的证候论述之中，却可以探寻到较多关于肺肠关系的体现和运用。因此，对《伤寒论》中肺与大肠的关系进行研究，则不仅具有较高的理论价值，而且存在重要的临床意义。

[1] 熊墨年.试论太阳病主要是肺卫的病变[J].新中医，1982，2（9）：15－17.