结肠透析在肝病患者中的应用及护理

徐 静 贾 洪

(天津市传染病医院,天津 300192)

肠道是革兰氏阴性杆菌内毒素池,能不断地释放内毒素〔1〕。正常情况下,肠道黏膜的机械屏障、生物屏障及免疫屏障作用阻止内毒素的吸收,从而预防了内毒血症的发生。当肝病时,通过多种机制导致肠道内G-杆菌过度生长繁殖以及肠道的屏障功能受到削弱或损害,使大量的内毒素经由门静脉和肠系膜淋巴系统侵入体循环,而形成肠源性内毒素血症,对肝脏造成二次打击,加重肝脏损伤。清理肠道是临床中常用的清除内毒素的方法之一〔2〕,一般采用大量不保留灌肠的方法。我科自2007年应用结肠透析机对肝病患者进行结肠透析治疗,取得了较好的效果。

1 一般资料

选取2008至2009年在我科住院的肝病患者120例,男74例,女46例,其中慢性肝炎93例、急性肝炎 17例、肝癌10例,病程1个月～5年。所有患者均无活动性出血、严重内痔、糜烂性肠梗阻、肛管黏膜炎症及人工肛门。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于对治疗方法不了解,患者往往对治疗存在恐惧心理,因此在治疗前向患者充分讲解治疗的目的、方法及注意事项,得到患者的认可,消除其思想顾虑和恐惧心理,使其身心放松,心态稳定,以免操作时患者情绪紧张,肛门扩约肌收缩增强不利插管,或勉强插管后由于腹压增高,药液不能保留至需要的时间而影响疗效。

2.1.2 术前评估 通过腹部叩诊了解肠道积气情况,腹部触诊了解是否有成型的粪块;了解患者近几日的排便情况。

2.1.3 呼吸训练 腹式呼吸可以利用腹部肌肉的力量给肠道施加外在的压力,促进肠蠕动。向患者解释腹式呼吸的方法及意义,指导患者进行腹式呼吸训练。

2.2 结肠透析治疗

2.2.1 使用结肠透析机(CTJ-A型),结肠透析液为现配制的3%白醋水或透析液[5%葡萄糖注射液2 000 mL、10%甘露醇注射液1 000 mL、生理盐水3 000 mL、葡萄糖氯化钙注射液40 mL(含氯化钙2 g)、25%硫酸镁 10 mL]。参数设定：温度38～40℃,流速4～8 L/h;通过机器的注排系统反复冲洗,清除肠道内的积气积粪;治疗时间20 min;肠道清理后遵医嘱可应用细肛管予以中药400 mL肠道内保留。每周治疗2次,14天为1个疗程。

2.2.2 由于肛管较粗且为硬塑材质,痔疮明显的患者应慎用。肛管插入约5～7 cm,当患者有便意时可将肛管稍稍后撤 1～2 cm,但是要防止肛管的脱出,整个过程需要操作者固定肛管的位置。肛管一旦脱出则要重新加上小管头才能再次插入,以防止损伤肠道的内壁造成出血。肛管插入前要充分润滑管体和肛门,插入时嘱患者腹式呼吸,肛管以螺旋式轻轻插入,不可用力过猛,造成黏膜损伤和疼痛。

2.2.3 术中密切观察患者的生命体征,必要时行心电血压检测及氧气吸入。体质虚弱的患者为防止虚脱,可以适当减少灌注的液体量和灌注时间。

2.2.4 灌注的过程中可以配合腹部按摩手法。按照结肠的走势进行腹部按摩,灌注时逆时针按摩,排出时顺时针按摩,利用外力促进粪便排出。

2.2.5 对于应用吗啡、芬太尼透皮贴、低钾等导致肠麻痹或麻痹性肠梗阻的患者,除治疗前进行听、扣、触诊外,注排4 000 mL液体以后,应再次评估,若出现高位结肠叩诊鼓音而低位结肠叩诊实音,则可按照结肠的走势进行腹部按摩10～20 min,再继续治疗。此类患者可选择在溶液中加入甘露醇溶液,以高渗溶液刺激肠蠕动。也可在治疗前20 min行新斯的明双侧足三里注射。

2.2.6 重症肝炎患者首次治疗时,因肠内积气积粪较多,短时间内无法排净。而此类患者身体虚弱,长时间治疗可导致腹痛、虚脱。治疗时间以 15 min为宜,不超过20 min。根据患者情况选择3%白醋水或高渗透析液。

2.2.7 对于腹水或肝肾综合征的患者则需配置透析液,延长治疗时间至30～40 min,并尽可能延长透析液在肠道内的滞留时间,使透析液与结肠黏膜充分接触,利用高渗性透析液的浓度梯度差达到透析目的。

2.2.8 对于腹胀明显的患者,注液后腹压增加,患者无法耐受,治疗效果欠佳。通过腹部叩诊,若患者降结肠积气明显,可予以左侧卧位,肛管插入后尾部翘起呈30度角,不闭合排液管,注液。使液体注入肠道,气体逸出。待肠道内压力降低后再以常规方法注排。

2.2.9 便秘患者腹部触诊常可触及粪块,秘结的粪块常常堵塞肛管头而导致治疗失败。治疗时可加大首次灌注量至患者能耐受的最大限度,并延长液体在肠道的滞留时间,同时挤压排液管以达到冲击的效果。反复几次后常可使粪块软化排出,达到满意效果。

2.3 术后护理

2.3.1 灌肠完毕关闭调速器,将肛管缓慢拨出。用纱布在肛门处轻揉数分钟,目的是消除便意,延长药物保留时间。观察肛门处皮肤的情况,例如痔疮有无破裂出血,内痔是否有突出等。如遇痔疮出血可予以无菌纱布按压数分钟,压迫止血,安返病床后通知主管医生查看出血的情况是否有所减轻。可遵医嘱给予相应的治疗痔疮的药物对症治疗。

2.3.2 向患者讲解治疗后可能会增加排便的次数,是由于残留的药液随着患者体位的变换还会排出。如遇到下腹部有不适的症状可轻轻按摩小腹部缓解其症状。

3 小结

肝病患者常因饮食摄入量不足或食物含纤维素少、活动量少、环境改变、精神紧张、低血钾症、内毒素血症等原因诱发便秘。传统的灌肠方法只是一次性灌注,往往不能达到显著效果。应用结肠透析机不权可以反复注排,还可根据患者情况选择不同的灌注手法。120例肝病患者通过应用结肠透析治疗,临床症状得到减轻或缓解,且无明显副作用,患者易于接受,在临床治疗中值得推荐使用。

〔1〕张顺财.内毒素基础与临床[M].北京：科学出版社,2003.277

〔2〕唐竹英,尚春丽.重型肝炎患者灌肠方法的改进与评价[J].中华现代临床护理学杂志,2006,1(2)：190

(2010-09-21收稿,2010-07-29修回)