应用体外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治疗的护理

2010-03-20王文静

天津护理 2010年6期

关键词：膜式管路抗凝

王文静

(天津医科大学总医院,天津 300052)

应用体外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治疗的护理

王文静

(天津医科大学总医院,天津 300052)

总结10例体外膜式氧合器氧合支持的患者抗凝治疗的护理,遵医嘱做好与出凝血相关的各种监测,为调整抗凝治疗提供准确依据。密切监测生命体征及出血的量及性质的变化;对于体外膜式氧和器管路妥善固定,置管侧肢体采取有效护理措施,既制动又要注意观察血运情况,防止血栓形成是危重患者成功渡过危险期脱离体外膜式氧和器的关键。

体外膜式氧合器氧合;抗凝治疗;护理

体外膜式氧合器氧合(ECMO Ex tracorporeal Memberane Oxygenation)是指通过长时间的体外循环,对呼吸或循环衰竭患者进行有效的呼吸和循环支持,使心肺得以充分地休息,为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵的时间〔1〕。ECMO必须采用全身肝素化,出血不可避免,严重出血将危及生命〔2〕。故对于ECMO期间的抗凝治疗要求非常严格。我科自2007年8月至2009年8月运用ECM O技术使10例心脏术后危重症患者成功渡过危险期并脱离ECMO。现将抗凝治疗的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 10例患者中男8例,女2例,年龄21～79岁,心功能Ⅲ—Ⅳ级,其中冠脉搭桥术5例,主动脉瓣、三尖瓣置换术3例,心包剥脱术1例,主动脉置换术1例。10例患者均在体外循环下完成手术。由于体外循环心脏手术后因严重的灌注肺或心功能不全而不能停机于术后继续ECM O支持,均予气管插管接呼吸机辅助呼吸,根据血气分析情况调节ECMO氧合器的供氧流量和呼吸机参数。10例均于术后48～72 h成功撤除ECMO。

1.2 治疗方法 10例患者均于术中采用静脉—动脉转流(V-A ECMO),此法为心肺联合替代的方式。转流途径为：股静脉-离心泵-膜肺-股动脉。置管方式：股动脉、股静脉经皮穿刺置管。使用ECMO耗材：Medtronic带肝素涂层的成人套包。于术后转入SICU继续监护治疗。

2 抗凝治疗

2.1 肝素涂抹表面(HCS)技术 ECMO期间需要全身肝素化以维持管路通畅,肝素抗凝与出血的矛盾就成为主要问题。目前HCS技术已广泛应用于临床。HCS技术是在管路的内壁结合肝素,肝素保留抗凝活性。使用HCS技术可以使血液在低激活全血凝固时间(ACT Activated Clotting Time of whole blood)水平不在管路产生血栓;HCS技术可减少肝素用量,减轻炎症反应,保护血小板及凝血因子。

2.2 肝素肝素是调节ACT,抗凝治疗的必备药物。肝素抗凝不足时,可导致血液凝固、凝血因子消耗过多、纤溶增加和血小板破坏;而抗凝过度时,使凝血机制紊乱,易发生颅内出血,并可导致术后出血增加。因此肝素的用法在ECMO中至关重要〔3〕。肝素剂量首量(插管前用)为2 mg/kg;ECMO开始后采用改变每小时肝素泵入剂量来调节ACT,使ACT维持在140～160 s(中空纤维膜肺),180～220 s(硅胶膜肺)〔4〕;肝素泵配置：肝素钙50 mg加入50 m L NS中,予微量泵输注。

2.3 鱼精蛋白当ECMO治疗结束时应用鱼精蛋白来中和肝素的方法调节ACT。(每1 mg鱼精蛋白可中和100 IU肝素)〔1〕。

3 护理

3.1 监测监测各项化验指标,对于治疗效果至关重要,护士要遵医嘱及时、准确做好监测,并掌握各项数据正常值,及时将化验结果反馈,为调整抗凝药物用量提供依据。

3.1.1 ACT 了解肝素化情况。ECM O期间常规q 3 h监测ACT,如果ACT值波动较大应随时监测。ACT应维持在200秒左右。视ACT检测结果而决定肝素泵每小时泵入量。

3.1.2 血常规血小板：ECMO开始后需要每天监测计数血小板,使血小板计数维持在 50～70×109/L,低于 50×109/L积极补充血小板。纤维蛋白原：维持在100 mg/dl以上,至少每天监测 1次。红细胞比容(HCT)：成人维持在30%～35%。达不到则需要输血。

3.1.3 凝血功能每日或根据病情变化随时监测凝血功能变化。血浆及冷沉淀中含有凝血因子,及时输注对改善患者的凝血功能起到重要作用。

3.2 密切观察生命体征持续对心电、动脉血压、血氧饱和度、呼吸、体温、中心静脉压、ECM O血流量进行监护,准确记录,发现问题及时通知医生。ECMO期间患者多处于麻醉转清醒或持续镇静状态,应注意观察神志、瞳孔、各种反射及肢体活动等方面的变化〔4〕。

3.3 出血的观察

3.3.1 各种引流管的护理心脏术后患者均需置入心包及纵隔引流管,有时也有胸腔闭式引流管。及时观察引流液的颜色、性质及量的变化尤为重要。

3.3.1.1 保持引流管通畅,术后15～30 m in挤压1次,并且连接有负压持续吸引,防止血块堵塞管路。

3.3.1.2 每小时观察并记录引流液的颜色、性质及量的变化,术后引流液呈鲜红色,有较多血凝块,伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现,应考虑有活动性出血的可能,应立即通知医生。10例患者引流液的颜色由鲜血性逐渐转为暗血性;24 h引流液的量300～700m L,10例患者均未出现活动性出血。

3.3.2 伤口及穿刺部位出血的观察尽管患者定时监测ACT,但是ECMO期间的全身肝素化使凝血功能仍然处于非正常状态。伤口和穿刺部位渗血明显增多,应注意观察,及时更换敷料,防止继发感染。10例患者中有3例患者穿刺处渗血明显,及时告知医生给予换药,且10例患者无1例发生继发感染。

3.3.3 胃肠减压引流液的观察患者均于术中或术后留置胃管,术后持续予胃肠减压,以便观察引流液的颜色、性质及量的变化。当胃肠减压引流液出现血性液时及时通知医生,给予相应处理。

3.4 ECMO管路护理,防止血栓

3.4.1 妥善固定,防止脱出由于ECMO置管直径较粗大约为9.52 mm,在护理过程中要求置管侧肢体制动,翻身时暴露置管部位,特别注意保护管路的固定,防止牵拉造成管路脱出,而且要保持管路的密闭性。

3.4.2 监测压力 ECMO过程中凝血功能变化很大,表现在肝素应用,血液和异物表面接触、血小板活性物质释放、凝血因子消耗等。在护理过程中,随时注意保持管路通畅。在进行ECMO过程中,监测氧合器前后压力,泵前负压压力以不超过-30 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)为原则,氧合器压力以不超过300 mmHg为原则,如果压力过高,检查氧合器是否有血凝块,必要时更换氧合器〔5〕。

3.4.3 定时冲管插管一侧下肢特别留有一个单独管路以保证此下肢供血,由于此管路直径较小很容易发生堵塞的情况,采取肝素盐水(肝素钙50mg+NS 500 m L)q 1 h冲管的方法防止管路堵塞及血栓形成。此法对于保证管路通畅非常有效,10例患者中有1例患者需要q 0.5 h冲管,10例均未发生堵塞。

3.4.4 观察血运转流期间监测股动脉及股静脉穿刺置管侧下肢血运情况,注意观察下肢有无僵硬、苍白、肿胀,并监测小腿围变化,q 2 h测小腿围并记录;观察足背动脉搏动及足温,末梢循环情况。

3.5 基础护理

3.5.1 防止深静脉血栓为了更有效促进双下肢尤其是插管侧肢体血液回流及末梢循环,应用肢体循环机持续治疗。定时肢体按摩,既制动防止出血,又防止血栓形成。

3.5.2 防止压疮及并发症由于ECMO期间患者应用镇静药物控制处于镇静状态,在护理上必须定时翻身拍背,预防肺部并发症及压疮的发生。在此过程中要特别注意保护置管侧肢体,防止肢体弯曲及管路扭曲、打折、脱出,保持管路的通畅。

3.5.3 口腔护理,会阴护理长期肝素化或气管插管的患者口腔、鼻腔易出血〔4〕,对上述部位进行清洗等护理操作时须轻柔,以防止出血。做好会阴清洁,防止尿路感染;而会阴部距离置管处伤口比较近,同时保证伤口处的清洁干燥,避免交叉感染。