8例甲型H 1N1流感致重症肺炎患者的护理

刘鸿梅 陈韵芳

(天津市第三中心医院,天津 300170)

8例甲型H 1N1流感致重症肺炎患者的护理

刘鸿梅 陈韵芳

(天津市第三中心医院,天津 300170)

总结8例甲型H 1N 1流感致重症肺炎患者的护理,机械通气过程中加强呼吸道的脱机前、脱机中、脱机后的气道管理,以减少并发症缩短带机时间,同时在体外膜肺氧合辅助治疗期间,密切监护患者生命体征及管路,切实做好消毒隔离,避免患者、医护人员之间的交互感染。

甲型H1N 1流感;重症肺炎;护理

甲型H 1N 1流感是由变异后的新型甲型H 1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播,临床主要表现为流感样症状,少数病例病情重,进展迅速,可出现病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤,严重者可以导致死亡。我科于 2009年9月17日至2010年1月4日收治甲型H 1N 1流感重症患者 8例,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组8例,男6例,女2例,年龄20～72岁。APACHEⅡ评分22～24分。其中4例既往患有肺心病、慢阻肺病史,2例分别为孕妇、剖腹产术后。8例患者均有不同程度发热、呼吸困难及低氧症状。经过甲型H 1N 1流感病毒核酸检测显示阳性。治疗遵医嘱给与磷酸奥司他韦(oseltam ivir达菲)口服,剂量150mg Bid,疗程5天。8例患者均接受有创机械通气治疗,其中气管切开5例,连续性床旁血液滤过5例,体外膜肺氧和治疗3例。本组病例除1例放弃治疗自动出院,其他7例均治愈。平均在ICU住院时间18天。

2 护理

2.1 加强呼吸道管理,减少并发症发生本组8例患者因有不同程度的低氧血症和呼吸困难,所以均接受有创机械通气治疗,其中5例行气管切开术,术后接呼吸机辅助呼吸,平均机械通气13天。

2.1.1 机械通气过程中护理 加强生命体征观察,机械通气均使用D rager呼吸机,呼吸方式为双水平气道正压通气(BIPAP)通气模式。机械通气初始由于正压通气会使回心血量减少,对患者心率、血压有所影响,所以在机械通气过程中密切观察心率、血压变化。随时观察呼吸机参数如呼吸频率、潮气量、通气量等的变化,发现报警,特别是红色报警,及时查明原因并处理。

注意保持呼吸道通畅,适时吸痰。吸痰过程中密切观察生命体征变化,启动智能吸痰程序。吸痰全部采用一次性封闭式吸痰管,因封闭式吸引不仅可以避免交叉感染,减少呼吸机相关性肺炎发生的几率还可以维持气道压力、通气量和吸入气体的氧浓度,降低或避免由于吸引带来的气体交换障碍和血流动力学紊乱〔1〕。一次性封闭式吸痰管、无菌生理盐水、冲洗管24小时更换1次。本组8例患者在上机初始均有不同程度的血性痰液,气管镜检查有黏膜水肿、糜烂改变,所以在吸痰时动作尽量轻柔,加强肺部听诊,适当翻身拍背,避免刺激损伤气道加重出血并做好交接班,密切观察。同时在机械通气过程中保证湿化温度35～37℃,避免气道血液、痰液干燥粘稠结痂。呼吸机管路集水器及时倾倒防止逆流,避免冷凝水倒流损坏流量传感器及引起患者逆行感染,同时,可以减少气道阻力及吸气做功,减轻呼吸肌疲劳有利于脱机。在机械通气过程中,保证30～45°有效的半坐位,以免误吸。

2.1.2 脱机过程中的护理

2.1.2.1 向患者耐心、细致地做好解释,增强信心。本组8例患者其中1例持续无意识,其他7例患者均为意识清醒,告诉患者不必紧张医护人员守在身边,随时观察心率、呼吸、氧和的变化,密切观察患者意识状态是否良好,反应是否敏捷,能否自主咳痰,并且咳痰是否有力。本组有2例患者脱机1h后出现心率逐渐增加、血氧饱和度下降,脱机失败,再次行经口气管插管后给予气管切开术后试行间断脱机,最终脱机成功。脱机模式一般选择CPAP+PS,此时打开窒息通气,以保证患者通气稳定、安全,当发生窒息通气时及时转换呼吸模式,以免发生人机对抗和延迟脱机。

2.1.2.2 在自主呼吸试验过程中,暂停鼻饲注入膳食。因鼻饲后胃部涨满,循环血量重新分布引起呼吸、心率加快。另外,拔管过程容易发生强烈的阵咳,造成胃内容物返流,引起误吸。拔管时严格执行无菌操作,吸除气道、口腔分泌物,特别是吸引导管外气囊周围的分泌物后,更换无菌吸痰管开放负压边吸引边拔除气管插管。本组8例患者均未发生误吸 。

2.1.3 脱机后的护理 拔管后即刻让患者咳痰,咳出气道内分泌物。拔管后24小时气道内分泌物较多,鼓励患者咳嗽,协助排痰。给予半卧位,使膈肌下降,有利于呼吸。

为保证有效的气道湿化,脱机后即给予雾化吸入,湿化气道。本组5例气管切开患者使用高流量湿化氧疗器,患者完全不需要吸入周围的空气,就可以获得稳定浓度的氧气供给。使用过程中随时观察湿化器的工作情况,检查呼吸管路两端的温度,湿化器的位置低于患者 。由于气体流量大,经过湿化器后所含的气体湿度高,在加热管路里仍然可以出现冷凝水,随时清除,为了防止冷凝水倒流,管路的最低端低于患者。其他2例脱机患者采用常规雾化吸入疗法。本组除1例放弃治疗外,其它7例患者气道湿化效果较好,无痰液粘稠结痂现象。

2.2 体外膜肺氧和(ECMO)管路的观察及护理甲型H 1N 1流感致严重肺炎,单纯机械通气不能改善低氧血症,应用ECMO支持,使机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换,一方面V-V方式ECMO有强大的气体交换作用可以暂时代替肺的功能,给肺脏一个休息、恢复的时机,实施肺保护策略;另一方面应用ECMO技术,能迅速改善低氧血症,从而改善机体氧代谢,提高组织对氧的摄取率,减少MODS的发生率,降低病死率〔2〕。本组 3例 ECMO患者均采用V-V方式,即经股静脉及颈内静脉分别置入7Fr ECMO套装管路。其中2例成功撤机,1例放弃治疗自动出院。

2.2.1 监测生命体征严密监测患者心率、血压、体温、呼吸、意识的变化。4例患者均有持续中心静脉压(CVP)、经股动脉置入7F心输出量监测导管、血温监测。在监测过程中保证管路通畅,压力传感器及时调零点,确保数值准确。本组病例均有不同程度的血压下降,给予去甲肾上腺素及扩容治疗后血压平稳。

2.2.2 ECM O管路的护理严密观察各穿刺部位出血、渗血、渗液情况,保持各管道连接紧密,防止管道扭曲及脱落、打折以确保正常运行。妥善固定,尽量不予以更换敷料。特别是在为患者翻身、拍背及做生活护理时注意管路的保护避免移位,穿刺侧肢体适当固定。在ECMO治疗期间需严密监测灌注量,防止灌注量过低而发生并发症〔3〕。灌注量不足主要表现为MAP偏低、CVP偏低、酸中毒。灌注量过高时,需检查管道是否有扭曲、受压、打折等。在灌注流量降低时,血液流速会相应减慢,易发生膜肺堵塞,应特别注意。本组1例患者在灌注流量降低后出现管路震动,予以更换膜肺,继续ECMO治疗。

2.3 加强基础护理 由于病情危重,治疗复杂,患者有创操作繁多,基础护理工作的质量尤为重要。为患者q 8 h口腔护理,会阴擦洗全身擦浴,定时翻身拍背、皮肤护理。气管插管、气管切开患者经常用棉签湿润口腔,达到舒适。由于感染严重,高热导致大汗,护理人员及时更换被服,保证患者皮肤清洁干燥。本组8例患者无1例发生压疮。所有患者不能经口进食,而采用鼻饲饮食,遵医嘱给予匀浆膳定时注入。其中5例气管切开患者脱机后仍需要鼻饲饮食,病情稳定转入普通病房,闭管、拔管后自行引入,其他除1例放弃治疗外另2例患者脱机1天后,给予患者试饮水,无呛咳,拔除胃管,饮入流质,而后逐渐过渡半流质、普食。

2.4 心理护理 由于7例清醒重症患者发病突然进展迅速,治疗复杂、痛苦和知识缺乏,开始都表现出极为恐惧、烦躁。为了给患者提供有力的心理支持,尽管由于隔离的需要,护理人员需要必要的防护,但随时加强与患者零距离的交流沟通,告诉他们疾病一定会康复,鼓励患者树立战胜疾病的信心。在每次护理操作时加强与患者的讲解安慰,多予以鼓励,使他们能够积极配合治疗护理,本组7例患者通过有效的心理护理后未实行约束,无1例发生非计划脱管事件。

2.5 做好消毒隔离,避免交互感染 甲型H 1N 1流感属新发传染病,在诊疗护理过程中,应强调双向防护。8例患者均在单间病房接受隔离治疗,每天定时开窗通风、含氯消毒剂擦拭物体表面,医护人员按照标准防护措施执行,在进入隔离病房时需要穿隔离衣、带护目镜、带外科消毒口罩或N 95口罩,接触患者的分泌物、引流物时带手套,及时洗手。患者的分泌物、呼吸机冷凝水、引流液予以消毒液浸泡后处理;患者使用的物品应用感染性垃圾袋封存集中消毒处理。同时做好医护人员后勤保障工作,合理安排作息时间,科学地加强医护人员身体抵抗力,如有组织的食用抗甲型H 1N 1流感食品等。

3 小结

当甲型H 1N 1流感疫情在全球较大范围内传播时,世界卫生组织将流感大流行预警级别提升至5级,我国也将甲型H 1N 1流感纳入乙类传染病并采取甲类传染病的预防、控制。近年来突发卫生公共事件愈来愈受到各界人士高度重视,新的治疗指南方案在不断完善改进,而危重症护理经验不断总结、规范、落实,才能保证积极的、先进的救治方法得以有效实施,提高危重症患者的救治成功率。在甲型H 1N1流感致重症肺炎患者的护理中加强对呼吸道管理以及辅助治疗手段ECMO患者的密切监护,同时做好医护人员的自身防护。

〔1〕刘晓伟.吸痰导致机械通气患者肺泡萎陷的原因和对策[J].世界急危重病医学杂志,2007,3(4)：1791-1794

〔2〕谢钢,蒋崇慧,李斌飞,等.体外膜肺氧合在严重肺挫伤中的应用[J].中国综合临床,2005,21(9)：817-819

〔3〕李云,张银英,庞群英,等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].护理学杂志,2007,(17)：18-20

(2010-05-26收稿,2010-09-19修回)

R473.5

B

1006-9143(2010)06-0320-02

刘鸿梅(1968-),女,副主任护师,护士长,本科