一例双小腿开放骨折致创伤性休克的手术配合

王 敬 王执勤

(天津市天津医院,天津 300211)

创伤性休克是由于机体遭受到严重创伤刺激后引起的应激反应,大多由于骨折和脏器损伤后的急性失血、疼痛所引起,其基本病理系微循环灌注不良及疼痛的刺激使肾上腺素分泌增加,交感神经兴奋,血管收缩,毛细血管内血流量减少,从而使休克加重。其病情凶险、变化快、并发症多、病死率高。2009年1月我院收治1例“双小腿开放粉碎性骨折并致创伤性休克”的患者,现将其手术配合及体会介绍如下。

1 临床资料

患者男性,22岁,入院前3 h不慎被铁块高处坠落砸伤双小腿,造成出血骨外露双小腿畸形异常活动。在当地医院拍片后包扎,来我院就诊。患者血压 90/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脉搏120次/分,急查血常规,血红蛋白回报 5 g/dL,以“双小腿胫腓骨粉碎性开放骨折并创伤性休克”收入抢救室。患肢检查,右小腿肿胀压痛,小腿皮肤张力大,中下段多处皮肤撕裂,碎骨块外露,双足背动脉未触及,右足趾感觉活动差,足内侧感觉活动差,末梢血运反应差。左小腿中上段内外侧各有1个(3×3)cm2,(5×5)cm2皮肤开放损伤,骨不连。采取一系列相应的抢救治疗后转入手术室。

2 术前准备

2.1 抢救物品及药品准备加压输血装置、血液复温箱、进口止血带、止血电烧、各种检测仪、吸引器等。

2.2 手术物品准备清洗套材、内固定器材、无菌敷料包、基本器械包、VSD材料等。

2.3 接诊

2.3.1 巡回护士与急诊护士详细交接患者病情,相关文字资料及影像资料等,治疗情况补液情况等,协助麻醉医生进行进一步治疗,准备麻醉。

2.3.2 器械护士将患者推送到手术间,进行各种监测安装,与巡回护士共同评估病情,保暖面罩吸氧,保持呼吸道通畅。

3 术中配合

3.1 清创刷洗 麻醉生效后,选用袖带长105 cm、宽7 cm的进口止血带缠绕于大腿中、上1∕3交界处,并于皮肤与止血带之间加衬垫保护皮肤,注入压力为该患者收缩压加150 mm-Hg,止血带持续时间不超过120 min。用无菌纱布敷盖伤口,取20%肥皂水刷洗患肢,清除伤肢皮肤污染异物连续3遍,再用无菌生理盐水反复冲洗后,创面用3%双氧水冲洗达到深层后再用无菌生理盐水冲洗,一次性无菌无纺布擦干。

3.2 手术配合 巡回和器械护士共同清点物品。常规皮肤消毒、铺单。伤口用安尔碘洗液和无菌生理盐水冲洗,彻底清除伤口中的污染组织及无血运的组织,去除无血运的皮肤。探查见右胫神经及胫后血管碾挫断裂予以吻合。选用加压钢板骨折内固定,C型臂透视骨折处对位良好,由于右患肢肿胀,张力大易导致胫前皮瓣坏死,故取VSD材料(由聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫和内部含有多侧孔引流管所组成)。根据创面大小,设计VSD材料覆盖于伤口上并缝合固定。使之完全覆盖创面不能留有死腔。用盐水纱布将周围血污擦拭干净。再用75%酒精擦除残留的络合碘、皮脂、角质、皮屑等,便于粘贴S&N半透膜(具有分子阀门功能的生物半透性薄膜),用三通管将VSD上所有引流管最终合并为一个出口,立即接通负压源,用手掌按压VSD材料,将过多渗液吸走,粘贴S&N半透膜,覆盖范围要超过至少2 cm以上的创面皮肤。左小腿相同处理。手术历时5.5 h,术中出血 1 200 mL,患者面色苍白,血压 80/50 mmHg,心率120次/分,给予保温及面罩吸氧。术中急查血红蛋白9 g/dL,经输血1 600 mL,血压100/65 mmHg,心率 90次/分,术后病情稳定,转入 ICU。

4 体会

4.1 小腿开放性骨折,切忌不可被外在伤口的假象所迷惑。由于胫前缺乏丰实的肌肉,皮下脂肪组织保护,易造成胫腓骨及肌肉、血管损伤。因此必须密切注意患者的病情变化。一旦出现创伤性休克,则病情急,发展迅速,抢救不及时便可危及患者生命。

4.2 患者术前机体遭受严重创伤出现创伤性休克,要求医护人员要有良好的专业技能和高度的责任心,做到分工明确,相互配合,提高急救效率创造最佳的手术和治疗条件。准确掌握输液速度,及时补充血容量,恢复有效循环血量是抢救休克的关键,争取彻底止血同样是刻不容缓的。因此需要手术室护士必须具备娴熟的基本功,更要有扎实的专业知识及高度的责任感〔1〕,与手术医生达成默契的配合。术中器械护士密切注意手术进展,主动超前配合,使手术能够得到顺利进行。同时巡回护士密切观察生命体征及尿量,并详细记录手术护理记录单。

4.3 在手术过程中,严格执行开放性骨折的处理原则,及时准确处理伤口,防止感染。注意骨折端的保护,防止二次损伤软组织。

4.4 由于患者皮肤缺损严重,选用了VSD一次性使用负压引流专用敷料。它具有可控制的全方位负压作用,为主动引流提供了动力,促进局部血液循环,刺激组织新生。该敷料可全方位引流去除患者双小腿皮肤缺损处细菌和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少了机体对毒性产生的重吸收,避免二次打击所致的“失控的全身炎性反应”。而半透膜的密闭阻止了外部细菌进入创面,保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出,将开放创面变为闭合创面,利于患肢的早期恢复。

〔1〕刘梅.多发骨折合并脂肪栓塞综合征的观察及护理[J].天津护理,2008,16(5)：266-267

(2009-07-21收稿,2009-12-04修回)