一例妊娠合并重度肺动脉高压行剖宫产术后的护理

马 洁 王 莹

(天津市第一中心医院,天津 300192)

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因,妊娠合并肺动脉高压尤其是重度肺动脉高压,右心导管测定肺动脉收缩压≥90mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或肺动脉平均压≥60 mmHg,如采用彩色超声心动图估测肺动脉压≥80 mm-Hg为妊娠的禁忌证,严重威胁母儿生命安全。没有出处本例患者是由于先天性室间隔缺损(缺损面积为1.2 cm2)造成的继发性的肺动脉高压,室间隔缺损较大,右向左分流为主,患者于孕35周经剖宫产终止妊娠,产后出现Ⅰ型呼吸衰竭、心功能衰竭,经给予氧疗、药物降低肺动脉压、控制心衰症状、给予良好的心理护理、减少机体耗氧量、控制感染等治疗及护理措施,经监护室治疗5天、恢复治疗期13天后症状好转出院。

1 病例简介

患者女性,25岁。于2008年8月22日入我院产科,主因孕1产0孕34周,入院前2个月无明显诱因出现口唇发绀,入院前1周自觉憋气,吸氧后好转,夜间侧卧位,曾在外院超声心动示室间隔缺损,室水平双向分流,肺动脉压84mmHg,三尖瓣反流。入院后患者口脣紫绀,杵状指,心率100次/分,Bp 120/80 mmHg,胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期吹风样杂音,双下肢水肿(-)。产科检查：胎心140次/分,胎儿相当于孕28周大小。入院诊断：妊娠合并先天性心脏病,肺动脉高压,心功能1级,胎儿生长受限。患者既往无活动后气促、无口唇发绀等不适主诉。患者于入院后1周出现心慌憋气加重,不能平卧,HR 120～130次/分,Bp 160～170/80～90 mmHg,考虑继续妊娠会出现心功能变化,即在硬膜外麻醉下行剖宫产术,术中见羊水Ⅰ度污染,娩出一男活婴,重量1 400 g,术后转入ICU监护治疗,转入时患者意识清楚,应答准确,口唇发绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,HR 94次/分R 26次/分 Bp 133/61 mmHg,手术横切口敷料覆盖,阴道出血量约 30 mL。动脉血气分析示：PH 7.416,Pco226.9 mmHg,Po250.9mmHg,SaO285.4%,血常规Hgb 116 g/L。术后第2日出现憋喘、心慌、不能平卧等心衰的症状,经积极的抢救治疗于术后5日病情平稳转入ICU过渡病房,经治疗13天好转出院。

2 护理

2.1 心理护理 由于患者产后入住监护室有心慌、不能平卧、呼吸窘迫等症状自感病情危重,产后无家属陪伴且不能见到新生婴儿,导致紧张焦虑情绪,致使心率增快,血压升高,从而导致心肌耗氧量增加及肺动脉压升高使病情恶化,护士对其进行相关疾病知识宣教,使患者了解该病的注意事项,增加对自己病情的认知程度。并主动关心询问患者的感受、耐心倾听患者的诉说并及时给予心理疏导,讲解限制活动、面罩大流量吸氧的必要性并保证体位舒适,及时了解患者有无不适并给予处理。患者在住院期间因母婴分离,曾多次向家属及医护人员了解新生儿的情况,主管护士主动向患者介绍婴儿的生活、治疗情况,保持患者情绪稳定,能积极主动配合治疗护理。

2.2 密切观察心功能的变化 患者产后腹压下降大量血液从子宫进入体循环,体循环血容量增加,使心脏负担加重,密切观察心电图、心率的变化及心衰的症状,并严格记录24 h出入量,每4 h总结1次,根据尿量给予口入量及补液量,同时补液时严格控制输液的速度,采用输液泵控制输液,将输液速度控制在＜100 mL/h,以防心衰的发生。术后给予腹部加压包扎24 h,减少血液迅速流入体循环,减轻心脏的负担。患者在术后第2日出现心慌、憋喘明显、烦躁、HR 132次/分、SaO2下降至61%,立即给予半坐位,静脉注射NS 20 mL+西地兰0.2 mg及托拉塞米20 mg,面罩高流量吸氧,限制活动并给予心理安慰,约 20 min后 HR降至 95次/分,SaO2上升至82%,憋喘症状缓解。

2.3 氧疗的护理 转入ICU后患者动脉血气分析示PO250.9 mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭,给予持续面罩吸氧10 L/min,PO2可维持在75～89 mmHg之间,但由于吸氧流量大,易导致鼻腔及口腔干燥,护理中注意吸氧湿化及口腔护理,增加患者的舒适感。为避免饮水及进食时吸氧面罩摘下影响氧疗,给予留置胃管鼻饲水及营养液,确保氧疗的效果。

2.4 药物应用的护理

2.4.1 血管扩张药物应用的护理 为降低肺动脉压力,采用微量注射泵持续静脉注射硝酸甘油(20 ug/h◦kg),由于输注速度缓慢,药物的外渗及输液导管的堵塞不易发现,输液中护士加强巡视,并能正确处理报警原因,及时发现留置针的堵塞及泵前管打折等现象。同时选择合适的血管,防止药液外渗,确保准确的输注速度,用药期间注意观察血压变化,防止发生低血压。

2.4.2 抗凝药物应用的护理 患者肺动脉压显著升高,活动耐力下降,活动减少以及右房压增高和低心输出量导致体、肺循环血流缓慢,静脉血流瘀滞,均增加了静脉血栓的形成风险。该患者术后2日无明显出血,应用低分子肝素钠(克赛)4000IU皮下注射,每日1次。采用的注射方法〔1〕：消毒腹壁局部皮肤后,用一次性预装药液注射器直接注射(勿将注射器内微量气泡排出),针头应垂直刺入皮肤。整个注射过程中,护士用拇指和示指将患者腹壁皮肤捏起,并将针头全部扎入皮肤皱褶内,保证深部皮下注射,注射完毕用棉签按压穿刺处3 min,力度以皮肤下陷1 cm为准。用药期间密切观察阴道恶露情况及有无消化道出血,患者术后3日内阴道出血量约为120～180 mL/d,术后第4天转为浆液性恶露,用药期间无消化道出血。

2.4.3 应用利尿剂的护理 为消除体内的水钠潴留,减轻心脏前后负荷,减轻肺淤血,降低肺动脉压力,在ICU治疗期间间断给予静脉注射速尿及托拉塞米利尿治疗,给予利尿剂时注意监测每小时尿量以及电解质变化。严格准确记录24 h出入量。

2.5 减少机体耗氧量的护理 转入ICU前患者处于低氧状态(PO238.0～63.2 mmHg),低氧可促使病情恶化,因此减少患者的耗氧是护理工作的重点。嘱患者绝对卧床休息,保持床单位整齐,给予舒适体位,协助翻身、拍背及各项生活护理。保持病室内安静、光线适宜、温湿度适宜、空气新鲜;应用鼻饲的喂养方式,为患者提供足够的能量,保持大便通畅,便前给予开塞露等缓泻剂,以防用力排便增加心脏的负担;术后24 h内为减少伤口的疼痛感,应用微量注射泵以30 ug/h的速度缓慢静脉注射芬太尼止痛治疗。

2.6 预防感染 保持室内空气新鲜,每日通风两次,通风时注意遮挡患者。每日用500 mg/L有效氯擦拭物体表面及拖地。每日用0.05%碘伏会阴冲洗两次,防止泌尿系及产褥感染。用氨溴索雾化液每日4次雾化吸入,稀释痰液,促进痰液的排出,防止呼吸道感染。同时预防性应用抗生素。

3 体会

妊娠合并肺动脉高压行剖宫产术后,稳定呼吸及心脏功能是治疗和护理的关键。本例患者术后出现Ⅰ型呼吸衰竭,术后第2日出现心功能衰竭。及时有效给予氧疗,改善机体氧合;密切动态观察病情的变化,尤其是心功能的变化,有利于准确指导临床用药;创造舒适环境,以降低机体耗氧量为工作重点;准确输注各种治疗药物;在工作的同时关注患者的心理变化,对其进行交流沟通,稳定情绪,增强战胜疾病的信心。患者经过我们的精心治疗和护理于术后18天好转出院

〔1〕开月梅,石兰萍,刘颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志.2004,19(9)：3-4

(2009-07-20收稿,2009-11-20修回)