电视胸腔镜在肺癌伴胸腔积液方面的应用

苏延军 综述，王长利 审校

（天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科，天津肺癌诊治中心，天津 300060）

恶性胸腔积液是恶性肿瘤胸膜转移或原发于胸膜的恶性肿瘤所致,为恶性肿瘤常见并发症之一，其性质多为渗出液。而其中又以肺癌合并胸腔积液最为常见，约占全部病因的35%。胸腔积液不断增多使肺扩张受到了机械性限制而影响心肺功能,易并发肺不张和反复感染,常常造成严重的呼吸困难和循环障碍。不及时治疗,平均生存期不超过6个月[1-2]。随着电视胸腔镜的广泛应用，以胸腔镜治疗为主导或辅以其他治疗的多学科综合治疗方案的不断涌现，并在晚期肺癌伴有恶性胸腔积液的多学科综合治疗中取得的令人满意的疗效，成为晚期肺癌治疗中的一项重大进展[3]。

1 胸腔镜在诊断肺癌合并胸腔积液的优点

恶性胸腔积液是肺癌晚期最常见的表现之一，预后很差，文献报道继发于肺癌的恶性胸腔积液患者1个月及6个月的死亡率为54%和85%[4]。以往恶性胸腔积液的诊断依靠X线胸片、胸CT、胸水中找瘤细胞、胸膜穿刺活检等，但阳性率均较低。如单从胸水外观等常规项目判断胸水的性质，在血性胸水中21%～30%为良性病变，而在黄色胸水中46.5%～53.0%为恶性病变，误差很大；而闭式胸膜活检在取病灶时具有较大的盲目性,且标本量少,只能取壁层胸膜的病灶,易发生漏诊。即使是恶性胸水的患者，胸水的病理检查阳性确诊率也仅为60%左右，采用经皮穿刺活检术对壁层胸膜病变活检，诊断率仅30%[5]。对其他部位胸膜病变阳性检出率则更低。而胸腔镜具有以下优点：首先，胸腔镜直视下胸膜活检定位明确，其次，镜下可切取大块病变组织术中送检并且可反复多部位取材，再次，胸腔镜下没有盲区，可以观察和切取纵隔膈面、肋膈窦等部位病灶。上述优点使得胸腔镜手术明显提高对恶性胸水的确诊率。Hucker等[6]报告经反复穿刺、胸膜活检、纤维支气管镜检未能确诊的复发性胸腔积液，经胸腔镜检查确诊率达80.3%。绝大多数研究报告胸腔镜的诊断阳性率达93%~99%[7-9]。有研究比较了胸水细胞学、盲法胸膜活检和胸腔镜的价值,结果显示细胞学的诊断率62%,盲法胸膜活检44%,胸腔镜95%，并且，在胸腔镜的基础上联合其他方法对提高确诊率没有明显的帮助[10]。

因而，胸腔镜检查在病因诊断上是一种敏感性高、特异性强、准确的方法,尤其在证实肿瘤方面比胸水细胞学、细菌学检查及针刺胸腔活检优越,具有较高的临床价值。胸腔镜对常规检查方法不能确诊的疑难胸水患者是一种安全、简单、确诊率高的方法。Jsnssen等报道胸腔镜对胸水性质诊断的敏感性为91%，特异性为100%，通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及临近器官受累情况，可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查，显著地提高了胸腔积液的诊断率，从而获得明确的病理分期，可使无胸膜转移胸水的肺癌获得手术根治机会，还可使良性胸水患者得到正确的治疗。对原因不明的胸水患者，穿刺细胞学检查仍未能确诊者，应尽早行胸腔镜检查。另外肺癌患者如果合并胸腔积液，术前不能确诊有无胸膜转移，开胸手术前，可以先通过胸腔镜进行探查，避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。在反复发作的胸腔积液患者，易形成单个或多个局限性积液，诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸水标本送检，增加确诊率，而且可以松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗的目的[11]。

2 胸腔镜处理肺癌合并恶性胸腔积液的方法

在胸腔镜广泛应用之前，局部胸腔穿刺及置管引流等占据主导地位，但由于肺癌合并胸腔积液在临床上属于终末期肿瘤，因而，外科处理的发展更加趋向于安全、微创、对心肺功能干扰小、缓解症状、改善生活质量的方向发展。

胸腔镜下恶性胸腔积液微创治疗的发展克服了传统手术的缺点，它可以行微创下胸膜活检剥除，分离胸内粘连，充分吸净胸内积液，明确病因，指导治疗。另一方面，还可借助胸腔镜配合各种硬化剂、药物等行胸膜固定术，防止胸水再次发生；行胸膜剥除，消除胸水产生的生物学基础；此外，在条件允许的情况下，还可以进行肺部肿瘤的切除，或者配合热疗、生物治疗等多种治疗手段。胸腔镜手术治疗创伤小，并发症少，术后恢复快。因此，在大量胸腔积液的患者中尤其是顽固性恶性胸腔积液以及包裹性胸腔积液患者中，采用胸腔镜的外科治疗不失为一种安全有效的方法。

2.1 胸腔镜下胸膜活检固定术 常规取患侧腋中线或腋后线第6或7肋间置套管，作为观察孔，在胸腔镜监视和引导下，分别于腋前线第3或4肋间、腋后线第5肋间置入操作器械。进镜后可以全面检查胸膜腔，对发现的病灶可以辨清部位、大小、质地、表面是否光滑、活动度及与周围脏器的关系等。对可疑病灶如新生物、结节、充血糜烂及胸膜肥厚等可以及时活检，也可以通过胸腔镜活检钳咬取或电钩切取病灶送冰冻活检。有出血时可电凝、钳夹。若脏层胸膜肥厚，则可用抓钳试行肺纤维膜剥脱，若为纤维索条状粘连则用电钩分离。解离完全后改双肺通气，观察肺复张情况，在肺能完全复张或基本复张的情况下，胸腔内均匀喷洒滑石粉，或在胸腔内注入顺铂等化疗药物。

胸腔镜胸膜固定术有很好的治疗效果，文献报道其有效率达93.7%～96.4%[12]，被列为治疗恶性胸腔积液的首选方法。经胸腔镜喷洒滑石粉胸膜固定术被认为是治疗恶性胸腔积液及顽固性胸腔积液最有效的方法,由于胸腔镜技术可对胸腔各个部位进行观察,并能取较大块病变组织进行活检,对恶性胸腔积液可进行较为复杂的手术操作，如分离粘连、剥脱肺纤维，使肺复张；同时可均匀地喷洒滑石粉等硬化剂,促进胸膜广泛粘连，使胸膜硬化，提高恶性胸腔积液的控制率。同时胸腔镜手术有创伤小、痛苦轻、恢复快，对患者的生理干扰较小的优点，相对开胸手术而言，胸腔镜手术对一些晚期病人的手术适应症有所扩大。研究表明，相较于普通的胸腔置管引流术，术后拔管时间、术后每日排液量、术后4周形成包裹性积液的比例，胸腔镜胸膜固定术都占据明显优势。

2.2 胸腔镜下胸膜剥除术 对于一般身体情况较好,病情稳定,肿瘤生长缓慢,预后较好，除胸水外几乎无其他症状的患者,或者胸水多腔、分隔的患者，还可以行胸腔镜下胸膜剥除术。具体置镜方法与胸膜活检大致相似，用电凝剪经操作孔依次由前向后，由下向上剥除壁层胸膜。膈肌和脏层胸膜上转移的结节病灶用电凝或氩气刀烧灼。肺表面沉积的纤维蛋白或癌性增厚胸膜用圈钳和电剪尽量剥除，促使肺复张。剥除完成后，用温水冲洗胸腔，同时可取化疗药物均匀涂洒在肺表面和胸膜剥除后的胸壁上，常规置引流管引流。术中剥离壁层胸膜时可于胸膜外间隙进行，因肿瘤组织浸润程度不一，可于浸润较轻处开始以便于辨认胸膜外间隙，直接浸润胸壁者分片切除。心包、膈肌均可作部分切除。胸膜剥离力争彻底，残留病灶以电刀烧灼，剥离面应妥善止血。关胸前大量蒸馏水冲洗胸腔，杀灭脱落的癌细胞，防止其种植转移[13]。

胸膜切除术的主要作用在于其切除病变胸膜，去除了胸水产生的病理基础。研究表明壁层胸膜是胸液产生及再吸收的主要部位。当壁层胸膜发生转移，肿瘤细胞或组织阻塞壁层胸膜淋巴小孔，或肿瘤淋巴播散造成壁层胸膜通透性增加，或纵隔淋巴结受累合并淋巴管受损时，是造成恶性胸腔积液的主要原因[14]。同时，癌浸润引起炎症反应和大量渗出，是导致癌性胸水的主要机制。病变胸膜的完全切除，从胸水的来源加以控制，效果确切，避免了经胸水途径的大量蛋白消耗。其次，胸膜剥离术切除了广泛转移的壁层胸膜，解除了胸膜炎症和癌浸润对肋间神经的刺激，缓解胸痛效果明显而持久[15]。

胸腔镜可在直视胸膜腔全貌下剥除大部分壁层胸膜，尽可能剥除肺表面沉积的纤维蛋白或癌性增厚胸膜，促进肺组织尽可能完全复张。由于壁层胸膜的剥除、纤维蛋白和癌性增厚胸膜的清除，使抗癌药物更易渗入组织内，提高了局部化疗的效果，从而达到有效控制恶性胸腔积液的目的。研究表明胸腔镜胸膜剥除术加局部化疗控制恶性胸水的有效率可以达到92%，明显高于传统的胸腔闭式引流的有效率[16]。此外，胸腔镜手术在微创下施行的胸膜剥除、纤维蛋白和癌性增厚胸膜的清除.还可以有效的保护机体抗肿瘤免疫功能，减少毒素的吸收，使患者体质得到迅速提高，为综合治疗中接受其他治疗提供了身体条件，从而使患者的生活质量得到提高。

2.3 胸腔镜下胸膜固定术结合热化疗术 在应用胸腔硬化剂或化疗药物行胸膜固定前，用大量热盐水（温度在 42～45℃左右）2000～3000 ml，灌洗浸泡患侧胸腔约15 min以上，杀灭潜在的瘤细胞，疏通被阻塞的淋巴管；同时，热疗可以激活热休克蛋白等，提高患者自身免疫能力、增加化疗敏感性，提高细胞的应激能力、加强抑瘤作用。亦可将装有预充液(如铂类的水溶液2000～3000 ml)的人工心肺机预热至43℃后，循环灌注胸腔约30～60 min，而后吸尽积液，胸膜固定后，置管引流。

近年来,热疗因其安全有效而逐渐成为继手术、放疗、化疗、生物治疗后的一种新的抗肿瘤手段。胸腔镜下胸腔内热化疗灌注是近年来用于治疗恶性胸腔积液的一种新技术。早期灌注时间多采用2 h或更长，但因热诱导对肺损伤肺水肿发生率高达16%，有报道慎用。Shigemura等[17]尝试保证同样效能下缩短灌注时间，发现灌注1 h可达到同样效果，且术后肾毒性、消化道毒性发生率低，无肺水肿发生。证据表明,肿瘤细胞升温至41～45℃并维持数十分钟以上可以被灭活;其原因归于肿瘤细胞的毛细血管畸形、散热能力低、含氧不足,加温至42℃就可以明显破坏或减弱肿瘤细胞代谢和分裂需要的酶系统及其DNA和RNA的合成，能导致胸腔内游离肿瘤细胞和微小转移灶肿瘤细胞的凋亡,而正常的胸膜上皮组织由于有良好的血液循环可充分散热，而转移灶内的血流缓慢，散热困难，温度明显升高，当肿瘤组织处于杀伤温度时，正常组织的温度可相对较低，故局部热疗的安全性高[18]。其次，高热破坏了细胞膜的稳定性，使膜的通透性增加，提高了化疗药物的渗透和吸收；高热增加了细胞的损伤，抑制化疗药物引起的损伤的修复，并提高某些化疗药物对肿瘤的敏感性[19]；再次，高热使细胞内环境酸化，促进部分化疗药物引起癌细胞凋亡，故热疗配合化疗治疗中晚期肺癌具有协同作用。胸腔内的肿瘤坏死物质及其分解产物还可形成抗原，刺激机体产生特异性的抗肿瘤免疫反应，且局部受热可直接激活T淋巴细胞介导的细胞免疫反应，提高胸腔内T淋巴细胞的活性，从而间接起到杀死肿瘤细胞的作用[20]。

2.4 胸腔镜下胸膜固定+肺肿物楔形切除术 周围型肺癌伴癌性胸水患者通过胸腔镜内器械，如Endo-GIA等经胸腔镜楔形切除肺原发肿瘤加胸膜固定，达到控制胸水和对肿瘤减量的目的，为后续放、化疗等创造条件。肿块小于3 cm的晚期周围型肺癌，在胸腔镜下找到肿块，用抓钳提吊，距肿块边缘2 cm处用缝合切割器行肺楔形切除，伴有多个结节依次行多处楔形切除。胸腔镜可在最小的手术创伤下有效地控制胸水和心包积液，解除心、肺受压的症状和切除原发肿瘤，减少肿瘤毒素的吸收，提高病人体质和生活质量，为病人接受放、化疗等其它治疗提供身体条件。晚期肺癌患者的原发肿瘤切除后，肿瘤负荷降低，有效地解除患者T淋巴细胞集落形成能力受抑制的情况，使机体细胞免疫抗癌功能得到增强。同时减量手术也使癌细胞分裂增加，诱使癌细胞对化疗药物和放疗射线的敏感性增加，有利于后继的放、化疗效果的发挥[21]。

胸膜肺肿物切除术是通过手术切除肺部原发病灶和转移灶，减轻机体的肿瘤负荷，有效去除免疫抑制因子，机体免疫状态有肯定的改善和提高，为后续抗肿瘤治疗创造良好条件。目前还有胸腔镜下全肺切除的前瞻研究，但对于全肺切除是否可以带来生存收益仍没有统一结论，且由于肺癌合并胸腔积液属终末期肿瘤，全肺切除的并发症发生率和死亡率高达6%～10%，故这种手术在临床上应用甚少[22]。

总体而言，电视胸腔镜手术在晚期肺癌伴有恶性胸腔积液的多学科综合诊断治疗中具有诊断确诊率高、特异性强、机体损伤小、对正常生理功能干扰少等优点，同时配合腔镜内手术器械技术、热疗、化疗等综合治疗手段极大的拓宽了外科治疗在中晚期肺癌治疗领域中的应用，同时得到了比较满意的疗效，延长生存期，提高了中晚期肺癌患者的生活质量，成为在晚期肺癌综合治疗中的一项重大进展。

［1］Nakahashi H,Yasumoto K,Sugimachi M,et al.Result of surgical treatment of patients with T3 non-small cell lung cancer[J].Ann Thorac Surg,1996，61(1):273

［2］Davies CWH,Traill ZC,Gleeson FV,et al.Intrapleural streptokinase in the management of malignant multiloculated pleural effusions[J].Chest,1999,115(3):729

［3］Craig SR，Leaver HA，Yap PL,et a1.Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery[J].Ear J Cardiothorac Surg，2001,20(3):455

［4］Sahn SA.Malignancy metastatic to the pleura[J].Clin Chest Med,1998，19(2):351

［5］Landreneau RJ,Mack MJ,Dowling RD,et al.The role of thoracoscopy in lung cancer management[J].Chest 1998,113(1 Suppl):6S

［6］Hucker J，Bhatnagar Nk，AI-Jilaihawi AN，et a1.Thoracoscopy in the diagnosis and management of recuerrent pleural effusions[J].Ann Thorac Surg，1991,52(5)：1145

［7］Cusumano G,Margaritora S,Porziella V,et al.Malignant pleural ef－fusion[J].Ann Ital Chir,2007,78(5):389

［8］Neragi-Miandoab S.Surgical and other invasive approaches to recurrent pleural effusion with malignant etiology[J].Support Care Cancer,2008,16(12):1323

［9］Yoneda KY,Mathur PN,Gasparini S.The evolving role of interventional pulmonary in the interdisciplinary approach to the staging and management of lung cancer.Part III:diagnosis and management of malignant pleural effusions[J].Clin Lung Cancer,2007,8(9):535

［10］Ludwig C,Stoelben E.Surgical therapy for malignant pleural effusions[J].Zentralbl Chir,2008,133(3):218

［11］Solli P,Spaggiari L.Indications and developments of video-assisted thoracic surgery in the treatment of lung cancer[J].Oncologist,2007,12(10):1205

［12］Toms AP,Tasker A,Flower C,Intervention in the pleura[J].Eur J Radiol,2000,34(2):119

［13］Light RW.Management of pleural effusions[J].Formos Med Assoc,2000,99(7):523

［14］Bergmann T,B?lükbas S,Beqiri S,et al.Video-assisted diagnostic thoracoscopy[J].Chirurg,2006,77(11):998

［15］Rusch VW,Figlin R，Godwin D,et a1.Intrapleural cisplatin and cytarabine in the management of malignant pleural effusions:a lung cancer study group trial[J].J Clin Oncol,1991,9(2)：313

［16］Tassi GF,Davies RJ,Noppen M.Advanced techniques in medical thoracoscopy[J].Eur Respir J,2006,28(5):1051

［17］Shigemura N,Akashi A,Nakagiri T,et al.Pleral perfusion thermochemotherapy under VATS:a new less invasive modality for advanced lung cancer with pleural spread [J].Ann Thorac Surg,2004,77(3):1016

［18］Tan C,Sedrakyan A,Browne J,et al.The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion:a systematic review[J].Eur J Cardiothorac Surg,2006,29(5):829

［19］Trotter D,Aly A,Siu L,et al.Video-assisted thoracoscopic(VATS)pleurodesis for malignant effusion:an Australian teaching hospital’s experience[J].Heart Lung Circ,2005,14(2):93

［20］Novak P,Moros EG,Parry JJ,et al.Experience with a small animal hyperthermia ultrasound system(SAHUS):report on 83 tumors[J].Phys Med Siol,2005,50(21):27

［21］Miller DL.Management of the sub centimeter pulmonary nodule[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg，2002,14（3）:281

［22］Severgin VE,Shipulin PP,Grubnik VV,et al.Application of videothoracoscopic pleurodesis in malignant exudative pleuritis[J].Klin Khir，2008,23(8):34