超声引导PTBD姑息性治疗恶性梗阻性黄疸

丁建民，经翔，杜 智，王毅军，聂福华

（天津医科大学三中心临床学院肝胆外科，天津 300170）

恶性梗阻性黄疸的治疗首选外科手术，但疾病在发现时多数已属中晚期，往往失去手术机会。近年来，超声引导下经皮经肝胆管置管引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD）作为恶性梗阻性黄疸的姑息性治疗手段已被公认[1-2]。我院于2005年1月～2009年6月对452例恶性梗阻性黄疸的患者进行了超声引导下PTBD治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全组452例患者，男性273例，女性179例，年龄36～83岁，中位年龄57.0岁。其中胰腺癌104例，肝外胆管癌94例，肝门胆管癌62例，原发性肝癌53例，壶腹癌51例，胆囊癌48例，十二指肠乳头癌29例，胃癌术后局部复发11例。所有患者的诊断均经超声、增强CT/MRI和/或穿刺活检病理证实。本组452例患者共行474人次的PTBD治疗，其中穿刺路径经左肝内胆管（包括左内支、左外上支和左外下支胆管）362人次，经右前支胆管87人次，经右后支胆管25人次，所穿刺靶胆管的直径为0.3～1.0 cm。全部患者影像学检查均有胆道的扩张，证实为梗阻性黄疸，临床上均有不同程度的黄疸及肝功能损害，部分合并胆系感染的患者伴有腹痛、发热、寒战等症状。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前应禁食水，进行血细胞分析、凝血常规、肝肾功能等必要的常规检查。仔细阅读MRCP及CT片，结合常规超声检查对患者胆道梗阻的情况进行全面的评价，根据梗阻的位置及胆管受累的范围制定PTBD治疗方案，以求达到减黄效果的同时减少并发症的发生，特别是对肝门部梗阻的患者[3]。

1.2.2 仪器与器械 彩超仪采用Philips IU-22、Aloka 5000，2.5～5.0 MHz普通超声探头。器械为18G PTC穿刺针、8F Pigtail胆道外引流管、金属导丝、扩张器等。

1.2.3 操作方法 患者取平卧或左侧卧位，常规消毒铺巾，局部涂碘伏替代耦合剂，2%的利多卡因局部浸润麻醉至肝被膜，用尖刀在皮肤上戳口长约0.5 cm，穿刺针由探头（徒手）侧方进入[4]，实时超声监测下经皮经肝穿刺进入靶胆管，拔出针芯，见胆汁溢出或用空针抽出胆汁后，置入金属导丝，采用Seldinger方法置入8F Pigtail胆道外引流管，皮肤缝线固定。

1.2.4 术后处理及引流管护理 PTBD术后适合放置金属支架的患者行胆道支架植入术，其余患者带管生存。对于带管者定期用生理盐水冲洗引流管，保持引流通畅，通常每周冲洗2～3次，3～6个月更换引流管。术后常规给予保肝、抗感染、营养支持治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.0统计学软件，计量资料采用t检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 452例患者共行474人次的PTBD治疗，一次穿刺置管成功465人次，成功率为98.1%；再次穿刺置管成功8人次，占1.7%，有1例置管失败，穿刺置管所用时间最短5min，最长17min，平均8.6min。PTBD治疗成功的451例患者中440例行单侧置管引流，11例行双侧置管引流。PTBD治疗后大多数患者黄疸在1周内不同程度的下降，肝功能好转，临床症状及一般情况得到改善，部分合并胆系感染的患者感染得到控制。本组病例中168例患者带管生存，其中26例在DSA下更换为越过狭窄段的内外引流管，余283例接受了胆道支架植入术。单纯行PTBD外引流治疗的142例患者中131例获得完整随访，治疗前与治疗后1周血清总胆红素水平分别为（339.0±82.5）μmol/L 和（180.2±67.8）μmol/L，治疗前后血清总胆红素水平比较差别有统计学意义（t＝28.267，P＝0.000），但其中 2 例患者因梗阻时间较长，肝功能损害较重，PTBD治疗后黄疸仍进行性加重，最终因肝功能衰竭死亡。129例患者生存时间最短2个月，最长18个月，平均生存时间6.8个月。

2.2 并发症 452例患者行474人次PTBD治疗，共75例出现并发症。其中58例为血性胆汁，治疗中上腹部不适、恶心、大汗等一般并发症，经简单对症处理后均可缓解。5例（1.1%）出现严重并发症包括急性胆管炎1例，腹腔胆汁漏2例，胆道内出血2例。1例急性胆管炎患者在治疗后24 h内出现高热、寒战，给予大剂量抗生素及对症治疗后逐渐好转；2例腹腔胆汁漏均是因短期内引流管脱落造成，脱落时间分别为治疗后1 d和2 d，患者出现胆汁性腹膜炎的症状和体征，2例均经再次行PTBD胆道减压及保守治疗后好转；2例胆道内出血的患者引流管内可见鲜红色血液，经全身给予补液、止血治疗，DSA下更换较粗引流管进行压迫或调整引流管位置后，达到了止血的目的。另外，长期带管生存的部分患者引流管会发生堵塞、脱落，这种情况大多在治疗1个月以后逐渐出现，我们将上述情况定义为远期并发症，本组病例中带管生存的患者13例出现引流管堵塞，9例引流管脱落。

3 讨论

许多肝、胆、胰等脏器的恶性肿瘤可导致胆道的梗阻，引起梗阻性黄疸，预后较差。而这些肿瘤被发现时多数已属晚期，往往失去根治性手术切除的机会，只能进行姑息性治疗[5]。梗阻性黄疸的逐渐加重，可引起肝肾功能的衰竭，是患者死亡的常见原因，因此姑息性治疗的首要目的就是减低黄疸[6]。以往，通常采用开腹行内引流术以达到减黄的目的，但开腹手术创伤大，并发症发生率高，而且仅适用于少数患者。近年来，超声引导PTBD在临床上广泛应用，既可经引流管注入造影剂进行胆管造影，了解胆道梗阻情况，同时又能进行胆道引流减压，有效缓解黄疸症状[7]。

3.1 超声引导PTBD的优势 超声引导的PTBD操作简便、快捷，彩色多普勒可准确的辨别扩张的胆管和血管，减少并发症的发生，而且避免了医患双方的放射性损伤。在杜玉清等[8]的研究中，超声引导的穿刺无论是次数还是时间都要少于X线引导的穿刺。本组病例共进行了474人次的PTBD，一次穿刺置管成功率为98.1%，总成功率达到99.8%，仅有1例患者因靶胆管内径仅为0.2 cm而置管失败。整个PTBD治疗过程所用平均时间为8.6 min。PTBD治疗后1周大部分患者黄疸减退，一般情况得到改善。对于适合放置胆道支架的患者，PTBD为胆道支架的植入建立了良好的通道。

3.2 PTBD姑息性治疗梗阻性黄疸的疗效 目前，临床上胆道支架植入治疗梗阻性黄疸已取得较好的疗效，但部分患者无法实现胆道支架的植入，对于这些患者通过PTBD可有效的降低黄疸。全组病例中142例单纯行PTBD外引流治疗，其中131例获得完整随访资料，治疗后血清总胆红素水平较治疗前明显下降，临床症状缓解，食欲增加。但2例患者因梗阻时间较长，肝功能损害较重，PTBD治疗后黄疸仍进行性加重，最终因肝功能衰竭死亡，其中1例为肝门胆管癌Ⅳ型，另1例为原发性肝癌，考虑导致肝功能不能恢复的可能原因是由于患者肝内2、3级胆管受累范围较广，胆管之间不完全相通，PTBD所能引流的肝段或肝叶的范围有限，不能满足肝脏恢复功能和机体代谢的需要。总体来讲，PTBD可降低黄疸、改善肝功能及一般情况，提高生活质量，为肿瘤的化疗、放疗和局部治疗创造条件，以期达到延长患者生存期的目的[9-10]。本组单纯PTBD外引流的病例中除外2例治疗后无效的患者，129例患者生存时间最短2个月，最长18个月，平均生存时间6.8个月，生存期大于7个月的患者均接受了针对肿瘤的治疗。

3.3 PTBD的并发症及防治措施 尽管PTBD操作相对安全，但不能忽视其并发症的客观存在，特别是随着此项技术在各级医院的不断普及，并发症的防治应引起重视。全组病例中共75例患者出现PTBD治疗相关并发症，大部分患者均为轻微的一般并发症，经简单处理后均可好转。其中5例患者发生严重并发症，1例治疗后出现高热、寒战等急性胆管炎表现，给予大剂量抗生素及对症治疗后好转。该患者治疗后引流出的胆汁为血性，因此考虑原因可能为穿刺时损伤血管，胆汁内的细菌进入血液引起菌血症所致。梗阻性黄疸患者的机体免疫力较低，菌血症得不到及时治疗很可能发展为败血症，导致严重的后果。2例患者出现腹腔胆汁漏，均是因短期内引流管脱落，胆汁由窦道溢出造成，经再次PTBD和对症治疗后好转。因此，对于合并剧烈咳嗽、恶心呕吐等可引起肝脏剧烈活动的疾病的患者应给予及时治疗，对于年老、缺乏配合的患者应加强护理，避免治疗后短期内引流管脱落。2例患者治疗后出现胆道内出血，均为穿刺置管时损伤门静脉所致，DSA下行胆道造影见胆道与门静脉相通，造成胆道－门静脉瘘，并且胆道内可见充盈缺损，考虑为凝血块。2例患者经全身给予补液、止血治疗，DSA下更换较粗引流管进行压迫或调整引流管位置后，达到止血目的。笔者体会PTBD治疗前一定要通过彩色多普勒辨别血管和扩张的胆管，确认可避开肝内血管时再进行治疗。另外，对于长期带管生存的患者会出现引流管的脱落和堵塞，此类远期并发症可采取生理盐水冲管、导丝通管、更换或重新放置引流管等措施来保持胆道引流通畅。

综上所述，超声引导PTBD姑息性治疗恶性梗阻性黄疸创伤小，操作简便、安全，是一种能有效减低黄疸，改善肝功能的治疗手段，同时为进一步治疗创造了有利的条件。

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