简易水柱法肾盂内压力测定在肾积水治疗中的应用

张 大,范应中,张 谦,李泸平

郑州大学第一附属医院小儿外科郑州 450052

#通讯作者,男,1965年 3月生,博士,主任医师,教授,研究方向:小儿泌尿系疾病

肾积水是小儿泌尿外科常见疾病,大多由肾盂输尿管连接部狭窄所致。肾盂成形术后有吻合口狭窄等并发症,亚甲蓝通畅试验可定性反映吻合口是否通畅。为定量测定吻合口通畅程度,作者应用简易水柱法测定肾盂内压力,现将其临床应用情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年10月至 2007年 5月郑州大学第一附属医院小儿外科收治的肾积水患儿 32例,年龄2个月～12岁,平均(4.7±0.6)岁;左侧肾积水 24例,右侧 8例;肾盂输尿管连接部狭窄 29例,高位输尿管开口 2例,肾盂输尿管连接部息肉 1例;按照肾积水的分度标准[1]:重度积水17例,中度积水 11例,轻度积水合并腹痛等症状 4例。

1.2 肾盂内压力测定方法 32例患儿均于术中显露肾脏后,简易水柱法测肾盂内压力。用充满生理盐水的带针头输液器连接管穿刺肾盂或肾实质,连接管内水柱逐渐下降,待水柱降至平衡时,测连接管水柱平面至腋中线的竖直高度记作术中肾盂内压力;所有患儿均行离断式肾盂成形术。术后拔除输尿管支架管 1 d后夹闭肾盂造瘘管,分别于夹管后20、40、60、90、120、150及 180 min依上述方法穿刺术中所留置肾盂造瘘管测肾盂内压力,绘制时间-压力曲线,以曲线稳定后的压力作为术后肾盂内压力;测压时可同时向肾盂内注射亚甲蓝,观察排出尿液的蓝染情况;比较术中与术后肾盂内压力;抽取术后肾盂内压力＜20 cmH2O(1 cmH2O=0.109 8 kPa)且尿常规正常的 7例患儿作为实验组,于测压稳定后即拔除肾盂造瘘管,余患儿作为对照组按常规夹闭造瘘管 48 h无异常后拔管,比较 2组患儿拔管后情况,如住院时间及拔管后腹痛等不良反应。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0对术中及术后肾盂内压力行配对t检验,检验水准α=0.05。

1.4 结果 术中肾盂内压力为(19.8±0.5) cmH2O,术后肾盂内压力为(18.1±0.5)cmH2O (t=0.801,P=0.436)。术后肾盂测压时经肾盂造瘘管注亚甲蓝后,所有患儿均有深蓝色尿液排出;实验组 7例患儿及对照组患儿拔管后均恢复良好出院,实验组拔除造瘘管后无发热、腹痛、恶心及呕吐等症状。

2例患儿术后最高压力值分别达到 48和 39 cmH2O,患儿曾出现恶心、呕吐,未放开造瘘管,给予解痉药物后压力逐渐下降,症状消失,后拔除造瘘管顺利出院;且此 2例患儿肾盂内压力增高时间与出现腹痛、恶心及呕吐症状时间一致,压力下降后症状随之消失。

术后患儿时间-压力曲线见图 1。

夹管后达到压力稳定所需时间随手术保留的肾盂容量(放开造瘘管后排出的尿量)而不同,保留肾盂容量越大,达到压力稳定时间越长,但压力基本都在2 h内稳定。

图1 肾盂成形术后的时间-压力曲线

2 讨论

与肾盂恒流压力灌注测定(Whitater试验)、肾盂恒压灌注试验(CPP试验)不同[1-3],简易水柱法测肾盂内压力不受灌注本身的影响,可反映实际的肾盂内压力。术中及术后肾盂内压力差异无统计学意义,且术后压力值提示输尿管通畅,说明术中肾盂内压力测定结果与实际压力存在差异,可能与术中麻醉药对肌肉的松弛作用、肾脏暴露过程中解除了脂肪囊及肾周筋膜对肾脏的压迫、分离过程中对肾脏的挤压使肾盂尿液排入输尿管等因素有关,这些因素造成肾盂内压力下降,不能准确反映肾积水患儿术前肾盂内压力水平。提示此种术中肾盂测压方法受手术操作等影响较大,不能准确反映肾积水患儿术前肾盂内的压力。此种测压方法反映肾盂内相对于大气压的实际压力,简单易行,直接反映术后肾实质所承受的压力,可一定程度反映肾脏发育及肾积水预后[4-6];但缺点是不能区分梗阻原因是机械性因素或是输尿管蠕动功能障碍。

该研究中所有患儿术后注射亚甲蓝后均排出深蓝色尿液,但 2例出现恶心、呕吐及腹痛等症状,测肾盂内压力示不全梗阻,肾盂内压力增高与出现梗阻症状相一致,说明肾盂内压力测定相对亚甲蓝通畅试验对临床更有指导意义。提示术后亚甲蓝通畅试验为判断输尿管是否通畅的定性指标,不能很好区分输尿管通畅与不全梗阻间差异,肾盂测压具有反映通畅程度的量化意义,可区分通畅、不全梗阻与完全梗阻[7]。此2例患儿肾盂内压力出现一过性升高,经解痉等治疗后压力逐渐下降,相应不适症状消失,考虑为输尿管部可能由血凝块或尿液中絮状物阻塞等因素造成不全梗阻,经解痉治疗后不全梗阻解除。

术后肾盂内压力曲线示肾盂内压力稳定均在夹管 2 h内,术后肾盂内压力可以客观反映实际肾盂内压力,即肾实质受压程度,判断肾积水的转归。肾盂内压力降低可减轻对肾实质的压迫,缓解肾功能的受损。但该研究缺乏长期的肾积水程度及肾实质厚度恢复的随访结果,无法对术后肾盂内压力与肾积水恢复 2者间相关性进行研究。即便如此,通过观察作者认为术后肾盂内压力测定示输尿管通畅、尿常规正常可以作为拔除肾盂造瘘管的指标,这样可以缩短患者住院时间,节约医疗资源。

总之,肾盂成形术后经造瘘管肾盂内压力测定对判断肾积水预后有一定指导意义;与传统方法相比可提前拔除造瘘管、缩短住院时间。术中肾盂内压力测定由于受手术操作及麻醉等多种因素影响,不能准确反映肾积水患儿术前肾盂内压力情况。简易水柱法可较准确地反映实际肾盂内压力,有助于判断上尿路梗阻程度,是一种简便、省时的肾盂内压力测定方法。

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