麻醉推拿治疗腰椎间盘突出症神经疼痛的疗效分析

赵 凯，郭振江，雷仲民

（首都医科大学附属北京中医医院骨科，北京 100010）

腰椎间盘突出是骨科常见病，多发病，好发于25～45岁青壮年，一旦合并急性神经根炎会引起腰及下肢剧烈放射痛，给患者造成极大痛苦，推拿等保守治疗仍是基本治疗方法［1］中医推拿手法虽好，患者因疼痛却很难接受，影响疗效，笔者自2006年5月～2007年5月采用硬膜外麻醉下推拿治疗78例，在缓解疼痛方面取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2006～2007年住院的腰椎间盘突出病人中，按直观模拟量表VAS疼痛评定标准筛选出78例急性神经根炎疼痛病人，随机分为治疗组44例，对照组34例，两组年龄22～55岁，平均38岁，病程最长3周，最短2 d，两组年龄、性别、疼痛部位、X线及CT分期比较差异无统计学意义。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 根据1994年颁发的中医病症诊断标准中腰椎间盘突出诊断标准确诊［2］：①腰及下肢放射性疼痛；②受压神经根皮肤阶段分布区域感觉减退，腱反射异常；③直腿抬高试验阳性。X线检查：所有患者均摄有正侧位，过伸过屈位X片，无椎间不稳及滑脱，CT 扫描均有不同程度的突出。

1.2.2 排除标准 排除的标准主要有以下几方面：腰椎不稳及腰椎滑脱；明显腰椎管狭窄；腰椎及椎管内肿瘤；骨结核；老年性骨质疏松；有严重心脑血管疾病，年龄在55岁以上者；有精神疾患和语言表达不清者。

1.3 治疗方法

1.3.1 用药处方 采用单次硬膜外麻醉，选择L3-4为最佳进针穿刺部位，穿刺成功后，可1次给药，注入2%利多卡因10～12 mL，或先推入5 mL，待出现麻醉平面后再追加给药10 mL，以麻醉平面升至T10～12肋间为最佳，拔管后观察5～10 min，待麻醉平面稳定后实施推拿。

1.3.2 推拿手法 患者呈俯卧位，一助手用无菌中单自背部经两腋窝穿出，将上身固定，另两助手分别握住患者两踝部，做对抗牵引3次，每次1 min，牵引过程中，医者站立于患者一侧，双掌根相叠与牵引同步用力向下按压突出部位，动作要节奏清楚，刚柔相济。然后医者以一手掌根按压病变部位，另一手环抱两大腿上部，用力向后过伸，同时旋转摇晃骨盆，左右各3圈。

患者侧卧位，患肢在上，健肢在下，面向医者，上腿屈曲，下腿伸直，一助手板住患者肩膀，医者用以肘抵住患者肩关节内侧，另一肘顶住患者髂骨翼，徐徐对抗用力，旋转至最大限度，当腰部不能再继续旋转时，医者用腰部带动两肘对抗发力，使患者腰部旋转5 º～10 º，操作过程中可听见小关节得到调整的“咔咔”声。

患者改变体位成仰卧位，首先持续对抗牵引3次，每次1 min，一助手双掌固定患者骨盆，医者以先患侧后健侧的顺序，将患者双下肢依次做直腿抬高至90 º～120 º，同时将踝关节用力背伸，连续操作3次，患者仍处于仰卧位，一助手固定患者上身，医者用力使患者屈膝屈髋，左右旋转各3圈。

推拿结束后观察患者血压、脉搏，平稳后用平车推回病房。

1.4 疗效标准

采用VAS［3］疼痛缓解疗效评定标准：①完全缓解（CR）指疼痛消失；② 部分缓解（PR）疼痛明显减轻，不影响睡眠，不需用止痛剂；③ 轻度缓解（MR）疼痛较前减轻，但仍明显需用止痛剂治疗；④无效（NR）疼痛治疗后无减轻或加重，总有效率=CR+PR。

1.5 统计学分析

两组病人止痛总有效率比较用卡方检验 ，止痛开始有效天数用表示，统计学比较用t检验

2 结果

观察组和对照组治疗后疼痛改变情况见表1。观察组和对照组CR+PR的开始有效天数比较见表2。

表1 麻醉推拿缓解疼痛的疗效（n）

表2 治疗显效开始天数比较

表2 治疗显效开始天数比较

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

观察组 40 1.8±1.6＊对照组 9 9.5±3.2

3 讨论

应用手法治疗病症是伤科临床显著特点之一，在我国已有悠久历史，早在清代官方医著《医宗金鉴，正骨心法要旨》中就有阐述［4］：“因跌扑闪失，以至骨缝开错，气滞血淤，为肿为痛，宜用按摸法，按其经络，以通淤闭之气，摩其雍聚，以散淤结之肿，其患可愈。”又曰：“推者，谓以手推之，使还旧处也。拿者，或两手掐定患者，酌其宜轻宜重，缓缓焉以复其位也。”足见推拿作用于皮肤肌肉，可疏通气血，缓解痉挛，消肿止痛。随着医学科技的发展，人们对推拿治疗作用的认识不断深入。郑效文等对手法推拿在尸体标本及手术直视下作了观察，发现手法可使腰椎旋转，在旋转过程中，紧压神经根的突出物可以远离神经根1 cm左右［5］。可见推拿对神经根与突出物的关系变化起到了松解粘连的作用。文献报道，手法可调节患者神经体液系统，提高痛阈，还可以降低血液红细胞压积，改善微循环，促进致痛物质5-羟色胺的排泄及吸收，刺激止痛物质β-内啡肽的分泌，具有良好镇痛作用［6］。

推拿治疗虽好，但临床应用广泛，但患者并非都能接受，许多患者由于神经根粘连，疼痛较重，腰背肌处于僵紧状态，常规推拿在实际操作中难以取得满意效果，正如医宗金鉴指出，一旦临症，机处于外，巧生于内，手随心转，法从手出，法之所施，使患者不知其苦，方称手法也，道出了推拿一定要法力相当，施法者即要有良好的技能，还要审慎患者自身情况，刚柔相济，切忌粗暴。我们采用单次硬膜外麻醉下手法推拿，一方面麻醉药物注射后，药液可是硬膜外腔扩张，从而分离髓核与神经根的粘连。另一方面，麻醉下进行推拿，患者腰背及下肢肌肉充分放松，疼痛感消失，为手法实施创造了良好条件［7］，此时进行推拿，外力可使椎间隙充分增宽，幅度加大，纤维环内产生强大负压，可使髓核吸收回纳，有利于神经根粘连的松解，消除炎性水肿［8-9］。hutton等发现强致炎性物质前列腺素E2浓度的变化与神经根性疼痛程度有关，而应力作用时间对前列腺素含量的变化有明显影响［10］。麻醉下进行推拿，改善了椎间盘的应力，阻断了疼痛的恶性循环，病人疼痛感消失，痛苦减轻，故消除了常规推拿的外在干扰。

由此可见，运用麻醉药物与手法相结合治疗腰椎间盘突出症，能够更有效、更快捷的消除神经的水肿和疼痛症状，达到治疗目的。但要严格控制适应症，如对椎管狭窄、骨结核、骨肿瘤患者不适用，因为不能完全去除病因和恢复正常的解剖结构，远期效果不佳，必要时还应实施手术。

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